Documentos de los Planes de Alabama para el 2022
Detalles del Plan (Resumen de Beneficios, Evidencia de Cobertura y Aviso Anual de Cambios)
Formularios Utilizados con Frecuencia
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- Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
- Formulario de Nombramiento de un Representante
- Formulario de Continuidad de la Atención
- Encuesta de Evaluación de Salud
- Formulario de Inscripción para el 2022
- Formulario de Autenticación de Elegibilidad para la Inscripción del 2022
- Formulario de Autenticación para Grocery Plus del 2022
- Formulario de Pago de la Prima a través de EFT/ACH
- Formulario de Solicitud de Reconsideración de la Multa por Inscripción Tardía (LEP)
- Formulario de Reembolso Directo para Miembros (DMR)
Apelaciones y Reclamos
Utilice estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
- Determinaciones de la Organización (Autorizaciones Previas), Reclamos y Apelaciones
- Determinaciones, Excepciones, Reclamos y Apelaciones de Cobertura de la Parte D
- Solicitud de Determinación de Cobertura para Medicamentos con Receta de Medicare – PPO
- Solicitud de Redeterminación de Denegación de Medicamentos con Receta de Medicare – PPO
- Formularios de Reembolso de Medicamentos con Receta
Referencia
Lea las políticas de Clover Health y otra información en los siguientes enlaces.
- Aviso de Prácticas de Privacidad
- Cómo Cancelar la Inscripción en Clover
- Subsidio por Bajos Ingresos de la Cobertura para Medicamentos con Receta de Medicare
- Política de Transición de Medicamentos con Receta
- Directorio de Proveedores
- Aviso de No Discriminación
- PPO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2021
- PPO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2022
- Normas sobre Cobertura Fuera de la Red
- Programas de Aseguramiento de Calidad y Gestión de Medicamentos
Documentos para planes del 2021 en Arizona
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Formularios
- Autorización para la divulgación de la información de salud protegida ( Inglés | Español )
- Formulario de nombramiento de un representante
- Formulario de Continuidad de la Atención
- Encuesta de Evaluación de Salud
- 2021 Formulario de inscripción ( Inglés | Español )
- Certificación de Elegibilidad para un Período de Inscripción
- Formulario EFT / ACH para facturación premium ( Inglés | Español )
- Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía
- Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Apelaciones y quejas
Cobertura para medicamentos
- Excepciones, reclamos, apelaciones y determinaciones de cobertura de la Parte D
- Política de transición de medicamentos con receta
- Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare
- Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare
- Formulario de reclamaciones dereembolso de recetas
Referencia
Documentos para planes del 2021 en Georgia
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Formularios
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- Formulario de Continuidad de la Atención
- Encuesta de Evaluación de Salud
- 2021 Formulario de inscripción ( Inglés | Español )
- Certificación de Elegibilidad para un Período de Inscripción
- Formulario EFT / ACH para facturación premium ( Inglés | Español )
- Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía
- Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Apelaciones y quejas
Cobertura para medicamentos
- Excepciones, reclamos, apelaciones y determinaciones de cobertura de la Parte D
- Política de transición de medicamentos con receta
- Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare
- Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare
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Referencia
Documentos para planes del 2021 en Mississippi
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Cobertura para medicamentos
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Referencia
Documentos para planes del 2021 en New Jersey
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Cobertura para medicamentos
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- Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare - PPO
- Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare - PPO
- Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare - HMO
- Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare - HMO
- Formulario de reclamaciones dereembolso de recetas
- Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Referencia
- Prácticas de privacidad para la información de salud protegida
- Cómo cancelar la inscripción
- Servicios de interpretación en múltiples idiomas
- PPO - Calificación del plan Medicare de 2020 ( Inglés | Español )
- HMO - Calificación del plan Medicare de 2020 ( Inglés | Español )
- Directorio de Proveedores
- Reglas de cobertura fuera de la red
- Administración de uso
Documentos para planes del 2021 en Pennsylvania
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Documentos para planes del 2021 en South Carolina
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Referencia
Documentos para planes del 2021 en Tennessee
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Referencia
Documentos para planes del 2021 en Texas
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- PPO - Calificación del plan Medicare de 2020 ( Inglés | Español )
- HMO - Calificación del plan Medicare de 2020 ( Inglés | Español )
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- Reglas de cobertura fuera de la red
- Administración de uso
Documentos de los Planes de Arizona para el 2022
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Documentos de los Planes de Georgia para el 2022
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Documentos de los Planes de Mississippi para el 2022
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