Documentos del plan

Para ver, descargar o imprimir detalles adicionales sobre los planes de Clover Health, haga clic en el siguiente enlace, ingrese su código postal y seleccione su plan.

Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura (EOC) y Aviso anual de cambios (ANOC).

2025 2026

Formularios y políticas

Usted puede ver y descargar formularios y políticas importantes relacionados con su plan.

Cómo compartir formularios de información médica

Haga clic a continuación para acceder a los formularios que autorizan el intercambio de su información médica protegida (PHI). Cada formulario tendrá instrucciones sobre cómo presentarlo.

Utilice este formulario para permitir que personas como su cónyuge, hijo, otro familiar o amigo de confianza discutan los beneficios del seguro médico o la atención médica con los representantes de Clover.

Acceder Formulario

Utilice este formulario para nombrar a un representante para que actúe en su nombre para su reclamo, apelación, queja o solicitud. Al firmar este formulario y nombrar a este representante, usted acepta que el representante será el contacto principal y tendrá autoridad para realizar solicitudes, presentar pruebas, obtener información y recibir toda la comunicación sobre su acción. Esta persona puede ver su información médica personal.

Acceder Formulario

Utilice este formulario para solicitar a Clover Health que use información de contacto alternativa, como un número de teléfono, un domicilio postal, una dirección de correo electrónico u otros métodos de contacto, cuando nos comuniquemos con usted sobre su PHI.

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Utilice este formulario para solicitar un informe denominado «registro de divulgaciones» que indique cuándo y por qué se compartió su PHI para ciertos fines.

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Utilice este formulario para solicitar una corrección (modificación) de la información de sus registros médicos que Clover Health mantiene.

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Utilice este formulario para solicitar a Clover Health que restrinja el uso o la divulgación de su PHI para ciertos aspectos del tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica.

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Facturación y formularios de reembolso

Haga clic a continuación para acceder a la facturación y a los formularios de reembolso. Cada formulario tendrá instrucciones sobre cómo presentarlo.

Utilice este formulario para autorizar a Medicare a deducir automáticamente sus primas mensuales de su cuenta bancaria.

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El formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP) de la Parte D se utiliza para apelar una penalización por inscripción tardía aplicada en un plan de medicamentos con receta de la Parte D. Utilice este formulario para apelar la penalización si cree que es incorrecta o si se aplican circunstancias atenuantes, como tener una cobertura acreditable continua o experimentar una emergencia médica que impidió la inscripción oportuna.

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Utilice este formulario para solicitar el reembolso de los gastos de desembolso directo por los tratamientos que están cubiertos por su plan de Medicare pero que no fueron pagados por su plan de Medicare.

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Utilice este formulario para solicitar el reembolso de los gastos de desembolso directo por medicaciones que están cubiertas por su plan de Medicare pero que no fueron pagadas por su plan de Medicare.

Consejo rápido: Para facilitar el proceso de envío de reclamos y que el tiempo de respuesta de decisión sobre estos sea más rápido, presente las solicitudes de reembolso de los medicamentos con receta pagados por los miembros en línea a través del portal web de Caremark (Caremark.com) y la aplicación móvil Caremark (disponible para Android y Apple).

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