Documentos de los Planes de Alabama para el 2022
Detalles del Plan (Resumen de Beneficios, Evidencia de Cobertura y Aviso Anual de Cambios)
Formularios Utilizados con Frecuencia
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- Formulario de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida
- Formulario de Nombramiento de un Representante
- Formulario de Continuidad de la Atención
- Encuesta de Evaluación de Salud
- Formulario de Inscripción para el 2022
- Formulario de Autenticación de Elegibilidad para la Inscripción del 2022
- Formulario de Autenticación para Grocery Plus del 2022
- Formulario de Pago de la Prima a través de EFT/ACH
- Formulario de Solicitud de Reconsideración de la Multa por Inscripción Tardía (LEP)
- Formulario de Reembolso Directo para Miembros (DMR)
Apelaciones y Reclamos
Utilice estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
- Determinaciones de la Organización (Autorizaciones Previas), Reclamos y Apelaciones
- Determinaciones, Excepciones, Reclamos y Apelaciones de Cobertura de la Parte D
- Solicitud de Determinación de Cobertura para Medicamentos con Receta de Medicare – PPO
- Solicitud de Redeterminación de Denegación de Medicamentos con Receta de Medicare – PPO
- Solicitud de Determinación de Cobertura para Medicamentos con Receta de Medicare – HMO
- Solicitud de Redeterminación de Denegación de Medicamentos con Receta de Medicare – HMO
- Formularios de Reembolso de Medicamentos con Receta
Referencia
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- Aviso de Prácticas de Privacidad
- Cómo Cancelar la Inscripción en Clover
- Subsidio por Bajos Ingresos de la Cobertura para Medicamentos con Receta de Medicare
- Política de Transición de Medicamentos con Receta
- Directorio de Proveedores
- Aviso de No Discriminación
- PPO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2021
- PPO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2022
- HMO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2021
- HMO - Calificaciones del Plan de Medicare del 2022
- Normas sobre Cobertura Fuera de la Red
- Programas de Aseguramiento de Calidad y Gestión de Medicamentos
- Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
- Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
- Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
- Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
- Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Documentos de los Planes de Arizona para el 2022
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Documentos de los Planes de Georgia para el 2022
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Documentos de los Planes de Mississippi para el 2022
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Documentos de los Planes de New Jersey para el 2022
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