Documentos para los planes de 2023 de Alabama
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
Formularios para compartir su información médica
Haga clic a continuación para acceder a los formularios que otorgan acceso para compartir su información médica.
Formulario de autorización para divulgar información médica protegida
Formulario de nombramiento de representante
Configuración de una cuenta MyClover
El portal para miembros de MyClover es donde puede administrar su información de atención médica y de salud. Puede acceder a las tarjetas de id., buscar un médico, explorar los beneficios y administrar la configuración de intercambio de datos con aplicaciones de terceros que tienen acceso a la información médica.
Formularios de inscripción/membresía
Haga clic a continuación para acceder a los formularios relacionados con la inscripción y la membresía.
«Para conocerlo» (encuesta de evaluación de salud) - PDF
«Para conocerlo» (encuesta de evaluación de salud) - en línea
Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción para 2023
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
Use estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
Haga clic a continuación para acceder a los formularios de reembolso.
Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
Lea las políticas de Clover Health y otra información aquí.
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de Georgia
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción para 2023
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
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Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
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Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
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Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de Mississippi
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Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
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Apelaciones y quejas
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Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
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Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
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Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de New Jersey
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción para 2023
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
Use estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos con receta de
Medicare: HMO
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): calificaciones del plan de
Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
HMO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
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Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
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Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de Pennsylvania
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formularios de inscripción/membresía
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«Para conocerlo» (encuesta de evaluación de salud)- PDF
«Para conocerlo» (encuesta de evaluación de salud) - en línea
Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción para 2023
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
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Apelaciones y quejas
Use estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
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Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
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Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de South Carolina
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formulario de continuidad de la atención
Formulario de inscripción para 2023
Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Subsidio por bajos ingresos para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
Use estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
Formularios de reembolso
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Formulario de reembolso directo para miembros (DMR)
Formularios de reembolso de medicamentos con receta
Políticas
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Política de transición de medicamentos con receta
Política de cobertura fuera de la red
Programas de aseguramiento de la calidad y manejo de medicamentos
Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de Tennessee
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formulario de elegibilidad de la certificación de inscripción para 2023
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
Cómo cancelar la inscripción de Clover
Apelaciones y quejas
Use estos formularios e instrucciones si necesita apelar una decisión o presentar una queja.
Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
Organización de proveedores preferidos
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2023
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Solicitud de Comunicaciones Confidenciales
Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
Consentimiento para envío recurrente de recetas Llamada de seguimiento
Información Importante
El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
Clover Health es un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), cada uno con su propio contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato.
Documentos para los planes de 2023 de Texas
Detalles de los planes (Resumen de beneficios, Evidencia de cobertura y Aviso anual de cambios)
A partir del 1 de abril de 2023: Ley de Reducción de la Inflación
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Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) o cámara de compensación automática (ACH) para facturación de primas
Formulario de solicitud de reconsideración de penalización por inscripción tardía (LEP)
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Apelaciones y quejas
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Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), quejas y apelaciones
Determinaciones de cobertura, excepciones, quejas y apelaciones de la Parte D
Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Solicitud de redeterminación por denegación de medicamentos con receta de Medicare
Calificaciones de ESTRELLAS de Medicare
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PPO: calificaciones del plan de Medicare de 2022
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Solicitud de Acceso a Información de Salud Protegida
Solicitud de Informe de Divulgaciones de Información de Salud Protegida
Solicitud de Corrección o Modificación de Información de Salud Protegida
Citud de Restricción de Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida
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El 27 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer la reducción de primas para la Parte B de Medicare en 2023.
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, servicios hospitalarios ambulatorios, ciertos servicios médicos a domicilio, equipo médico durable y ciertos otros servicios médicos y de salud no cubiertos por la Parte A de Medicare.
Cada año, las tarifas de la prima, el deducible y el coseguro de la Parte B de Medicare se determinan de acuerdo con la Ley de Seguro Social. La prima mensual estándar para los inscritos en la Parte B de Medicare será de $164.90 para 2023, una disminución de $5.20 respecto de $170.10 en 2022. El deducible anual para todos los beneficiarios de la Parte B de Medicare es de $226 en 2023, una disminución de $7 respecto del deducible anual de $233 en 2022.
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