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Excepciones, reclamos, apelaciones y determinaciones de cobertura de la Parte D

 

Esta sección contiene más información sobre sus derechos a presentar una apelación, solicitar una determinación de cobertura o presentar una queja.

 

La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención médica como miembro de un plan. Medicare ayudó a establecer las normas sobre lo que debe hacer para presentar una queja y lo que nosotros debemos hacer cuando alguien presenta una queja. Si presenta una queja, debemos ser imparciales en su manejo. No se puede cancelar su inscripción en este plan ni sancionarlo de ninguna forma si presenta una queja.

Una queja se tratará como una determinación de cobertura, una apelación o un reclamo, según el tema. Para obtener una cantidad agregada de reclamos, apelaciones y excepciones presentados con nosotros, póngase en contacto con el Servicio al cliente de Clover Health al:

PPO plans : 1-855-479-3657 
HMO plans : 1-844-232-2316

 

¿Qué es una determinación de cobertura?

Una determinación de cobertura es la primera decisión que tomamos con respecto a la cobertura del medicamento que solicita. Si su médico o farmacéutico le informan que un determinado medicamento con receta no está cubierto, puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una determinación de cobertura.

¿Qué es una excepción?

Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura para una variedad de situaciones.

¿Cómo solicito una excepción?

El primer paso para solicitar una excepción es que usted le pida al médico que le da la receta que se ponga en contacto con nosotros:

CVS Caremark 
Attention - Prior Authorization - Part D
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

En líneaSolicitud de determinación de cobertura
PPO plans : 1-855-479-3657 
HMO plans : 1-844-232-2316
Fax : 1-855-633-7673

Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar al: Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Su médico debe presentar una declaración que respalde su solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento que se solicita es médicamente necesario para tratar su afección porque ninguno de los medicamentos que cubrimos sería tan eficaz como el medicamento solicitado o porque estos tendrían efectos adversos para usted. Si la excepción implica una autorización previa, un límite de cantidad u otro tipo de límite para ese medicamento, la declaración del médico debe indicar que la autorización previa o el límite no serían apropiados conforme a su afección o tendrían efectos adversos para usted.

Una vez que se envía la declaración del médico, debemos informarle sobre nuestra decisión antes de transcurridas las 24 horas si la solicitud es acelerada o antes de las 72 horas si la solicitud es estándar. Su solicitud se acelerará si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la función máxima pueden estar gravemente en peligro si espera una solicitud estándar.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cualquier procedimiento que trata con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. No puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura. Si emitimos una determinación de cobertura desfavorable, puede presentar una apelación denominada "redeterminación" si quiere que reconsideremos y cambiemos nuestra decisión. Si nuestra decisión de redeterminación es desfavorable, usted tiene derechos adicionales de apelación.

¿Cómo solicito una apelación?

Si le niegan la solicitud, tiene derecho a apelar pidiendo una revisión de la decisión anterior. Debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días civiles a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos solicitudes estándares y solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito. Pídale al médico que le da la receta que se ponga en contacto con nosotros al:

CVS Caremark
Attention – Prior Authorization – Part D
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

En líneaSolicitud de redeterminación 
PPO plans : 1-855-479-3657 
HMO plans : 1-844-232-2316 
Fax: 1-855-633-7673
Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar alLos usuarios de TTY deben llamar al 711

Si se rechaza su solicitud de apelación, tiene derecho a una apelación de nivel 2 (reconsideración) ante una organización de revisión independiente en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión de apelación de Clover Health. Para solicitar una reconsideración, puede utilizar los formularios de solicitud que se proporcionan en esta página.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es cualquier queja que no implique una determinación de cobertura. Un reclamo se presenta si tiene algún tipo de problema con nosotros o con las farmacias de nuestra red que no se relacione con la cobertura para un medicamento con receta.

Usted o su representante puede contactarnos:

CVS Caremark Medicare Part D - Grievances
P.O. Box 30016
Pittsburgh, PA 15222-0330

PPO plans : 1-855-479-3657 
HMO plans : 1-844-232-2316 


Fax : 1-866-217-3353

Las personas con problemas auditivos y del habla deben llamar alLos usuarios de TTY deben llamar al 711

Si necesita ayuda para solicitar una excepción o presentar una apelación o un reclamo, llame a Clover Health al:
PPO plans : 1-855-479-3657
HMO plans : 1-844-232-2316 
(Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Estamos disponibles durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Recursos

Formulario de quejas electrónicas modelo de CMS

 

Formularios de solicitud

Solicitud de determinación de cobertura para medicamentos con receta 
PPO Planes
HMO Planes

Solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos con receta de Medicare
PPO Planes
HMO Planes

Solicitud de reconsideración de denegación de medicamentos con receta de Medicare

 

2021 Planes de Arizona
Clover Health Choice PPO (040)

2021 Planes de Georgia
Clover Health Choice PPO (026)
Clover Health Choice Value PPO (045)
Clover Health Choice PPO (046)
Clover Health Choice Value (047)
LiveHealthy PPO (048)
LiveHealthy LI (049)

2021 Planes de New Jersey
Clover Health Choice PPO (001)
Clover Health Choice PPO (004)
Clover Health Choice Value PPO (007)
Clover Health Choice PPO (032)
Clover Health Choice Value PPO (042)
Clover Health Classic HMO (002)
Clover Health Value HMO (003)

2021 Planes de Pennsylvania
Clover Health Choice PPO (038)
Clover Health Choice Value PPO (039)

2021 Planes de South Carolina
Clover Health Choice PPO (036)
Clover Health Choice Value PPO (037)

2021 Planes de Tennessee
Clover Health Choice PPO (033)
Clover Health Choice Value PPO (034)

2021 Planes de Texas
Clover Health Choice PPO (025)
Clover Health Classic HMO (005)
Clover Health Choice PPO (035)
Clover Health Classic HMO (008)

2021 Planes de Mississippi
Clover Health Choice PPO (050)
Clover Health Choice Value PPO (051)


2022 Planes de Alabama

Clover Health LiveHealthy Value PPO (053)
Clover Health LiveHealthy PPO (052)

2022 Planes de Arizona
Clover Health Choice PPO (040)

2022 Planes de Georgia
Clover Health LiveHealthy PPO (026)
Clover Health LiveHealthy Value PPO (045)
Clover Health LiveHealthy PPO (046)
Clover Health LiveHealthy Value (047)
Clover Health LiveHealthy PPO (048)
Clover Health LiveHealthy Value (049)

2022 Planes de Mississippi
Clover Health LiveHealthy PPO (050)
Clover Health LiveHealthy Value PPO (051)

2022 Planes de New Jersey
Clover Health Choice PPO (001)
Clover Health Choice PPO (004)
Clover Health Choice Value PPO (007)
Clover Health Choice PPO (032)
Clover Health Choice Value PPO (042)
Clover Health Classic HMO (002)
Clover Health Value HMO (003)
Clover Health Premier PPO (054)
Clover Health Premier PPO (055)


2022 Planes de Pennsylvania
Clover Health Choice PPO (038)
Clover Health Choice Value PPO (039)

2021 Planes de South Carolina
Clover Health LiveHealthy PPO (036)
Clover Health LiveHealthy Value PPO (037)

2022 Planes de Tennessee
Clover Health Choice PPO (033)
Clover Health Choice Value PPO (034)

2022 Planes de Texas
Clover Health Choice PPO (025)
Clover Health Classic HMO (005)
Clover Health Choice PPO (035)
Clover Health Classic HMO (008)
 

 

Apelaciones de medicamentos con receta de la Parte D de CMS

Obtenga información sobre cómo presentar una apelación

 

Y0129_PART_D_COVERAGE_DETERMINATION