Determinación de cobertura

Si se le informa que un medicamento con receta no está cubierto, puede solicitar una determinación de cobertura para ver si cubriremos el medicamento y hacer una excepción a nuestras reglas normales. Puede solicitar una excepción por motivos tales como la cobertura en el Formulario de medicamentos, los requisitos de autorización previa, las limitaciones de cantidad o el nivel de copago.
 

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?

Para procesar una determinación de cobertura basada en una solicitud de excepción, necesitará una declaración de su médico. Esta declaración debe indicar que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su afección porque ningún otro medicamento cubierto sería tan efectivo, o las medicaciones alternativas tendrían efectos adversos para usted. Si la excepción solicitada implica una autorización previa, un límite de cantidad u otro límite que hemos impuesto para ese medicamento, la declaración del médico también debe indicar que la autorización o el límite anterior no serían adecuados para su afección, o tendría efectos adversos para usted. 

Complete el formulario de determinación de cobertura en línea. O bien, puede llamarnos al 1-855-479-3657 (TTY 711) para planes PPO y al 1-844-232-2316 (TTY 711) para planes HMO. Alternativamente, complete el formulario de solicitud de determinación de cobertura para los planes PPO o el formulario de solicitud de determinación de cobertura para los planes HMO y envíelo por correo a:

Attention: Prior Authorization Part D
CVS Caremark
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000
 

¿Qué sucede después? 

Una vez presentada la declaración del médico, le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas para solicitudes aceleradas. Su solicitud se acelerará si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la máxima función pueden verse seriamente comprometidas a la espera de una solicitud estándar. Si la excepción fue una solicitud estándar, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas.

Puede verificar el estado de su determinación de cobertura en línea. Inicie sesión en el portal para miembros de Clover y luego haga clic en el portal web de medicamentos con receta de Caremark.
 

Apelación

Si denegamos su solicitud de determinación de cobertura, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión nuevamente. Esto se denomina «redeterminación» o apelación. Si aun así la denegamos, tiene más opciones de apelación.
 

¿Cómo solicito una apelación?

Debe solicitar una apelación dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos solicitudes estándares y aceleradas por teléfono y por escrito. La mejor manera de realizar este proceso es pedirle al médico que emite la receta que se comunique con nosotros. Para presentar una apelación, complete el formulario de redeterminación de cobertura en línea. O bien, llámenos al 1-855-479-3657 (TTY 711) para planes PPO y al 1-844-232-2316 (TTY 711) para planes HMO.
 

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión sobre mi apelación?

Si se deniega su solicitud de apelación, usted tiene derecho a una apelación de nivel 2. Esto también se denomina «reconsideración» por parte de una organización de revisión independiente dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha de la decisión de apelación de Clover Health. Para iniciar una reconsideración, complete el cuestionario de C2C Innovative Solutions, Inc. en línea. O llame a C2C Innovative Solutions, Inc. al 1-833-919-0198 (TTY 711).
 

Queja (reclamación)

Es cualquier reclamación que tenga sobre Clover, una de nuestras farmacias o nuestro servicio de medicamentos con receta, siempre que no sea un desacuerdo sobre si un medicamento está cubierto. Para quejas sobre las decisiones de cobertura de medicamentos, comience con un formulario de solicitud de determinación de cobertura.
 

¿Cómo presento una queja?

Para presentar una queja, usted o su representante pueden llamarnos al 1-855-479-3657 (TTY 711) para planes PPO y al 1-844-232-2316 (TTY 711) para planes HMO. También puede escribir su queja y enviarla por fax al 1-866-217-3353, o por correo postal a:

Attention: Medicare Part D Grievances
CVS Caremark 
P.O. Box 30016
Pittsburgh, PA 15222-0330

Nos esforzamos por brindar un excelente servicio y las medicaciones necesarias para mantenerse saludable. Como miembro, usted tiene derecho a presentar una queja si no está satisfecho con la cobertura. Medicare tiene reglas sobre cómo debe presentar las quejas y cómo Clover Health debe manejarlas. Procesaremos su queja de manera justa, y no se le penalizará por presentarla. Su queja se manejará como una determinación de cobertura, una apelación o una reclamación, según de qué se trate. Para conocer la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Clover Health, comuníquese con nosotros a uno de los números mencionados anteriormente.
 

Otros recursos

Medicare.gov «Apelaciones en un plan de medicamentos de Medicare»