Programas de Aseguramiento de Calidad y Gestión de Medicamentos

Gestión de la Utilización

En el caso de determinados medicamentos con receta, incluimos algunos límites adicionales en la cobertura. Estos límites garantizan que nuestros miembros utilicen los medicamentos de la manera más conveniente. Los límites también nos ayudan a controlar los costos de sus medicamentos. A continuación, se presentan algunos ejemplos de estas herramientas de gestión de utilización:

Autorización Previa
Para obtener determinados medicamentos, deberá recibir una autorización previa. Esto significa que su médico necesita nuestra aprobación antes de poder surtir algunos medicamentos con receta. Si su médico no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos dicho medicamento.

Límites de Cantidad
En el caso de determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos o el tiempo que lo cubriremos. Por ejemplo, cubriremos un máximo de 1 comprimido por día de rosuvastatina.

Terapia Escalonada
En algunos casos, su médico tendrá que recetarle ciertos medicamentos en lugar de otros para tratar sus afecciones. Sin embargo, si el medicamento es menos eficaz, cubriremos el otro medicamento para tratar sus afecciones.

Sustitución por un Medicamento Genérico
Cuando se dispone de un medicamento genérico y un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán automáticamente medicamentos genéricos, a menos que su médico solicite lo contrario. Para conocer los medicamentos de marca que se podrían aprobar, consulte nuestro formulario. Si se aprueba el medicamento, puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura.

Revisión de Utilización de Medicamentos
A través de CVS Caremark, realizamos revisiones de medicamentos con receta para todos los miembros a fin de asegurarnos de que esté seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que les receta medicamentos. También revisamos nuestros registros periódicamente. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas con los medicamentos, tales como los que se mencionan a continuación:

Errores de medicación.
Medicamentos duplicados (porque toma otro medicamento para tratar la misma condición médica).
Medicamentos que no son óptimos debido a su edad o sexo.
Posibles interacciones negativas entre los medicamentos que usted toma.
Alergias a medicamentos.
Errores en la dosis de los medicamentos.

Si identificamos un problema durante nuestra revisión, trabajaremos con su médico para corregirlo. Si desea obtener información más detallada sobre su cobertura para medicamentos con receta de Clover, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Modificaciones de Seguridad en los Puntos de Venta de Opioides a Nivel de Formulario
Para cumplir con la Política de Sobreutilización de Opioides de la Parte D de Medicare de los CMS, nos asociamos con nuestro gerente de beneficios farmacéuticos, CVS Caremark, a fin de elaborar medidas preventivas que protejan su seguridad y fomenten el uso adecuado de opioides con receta. Estas medidas no tienen como objetivo constituir límites para la prescripción de medicamentos.

**Resumen: Requisitos de la Gestión de Opioides de la Med D del 2019**
Modificación al suministro por 7 días para pacientes sin exposición previa a los opioides*	Diseñado para identificar a los miembros sin antecedentes de una receta de opioides en los últimos 108 días y disminuir su suministro inicial a 7 días o menos
Actualización de rechazo parcial de 90 mg/día de MME (del inglés morphine milligram equivalent, equivalente en miligramos de morfina) (modificación de coordinación de la atención)*	Controla la utilización en exceso de opioides a través de un MME acumulativo de 90 mg/día en varios medicamentos y varias recetas
Modificación de rechazo parcial de opioides o benzodiacepinas en el POS (del inglés point-of-service, punto de servicio)*	Diseñado para identificar a los miembros que reciben medicamentos de ambas categorías
Modificación de rechazo parcial en el POS para los opioides de acción prolongada duplicados*	Diseñado para identificar a los miembros que consumen dos o más opioides de acción prolongada
Cambios adicionales de CVS Health para los opioides en los formularios estándar de Med D*	Se debe obtener autorización previa para suministrar medicamentos de liberación inmediata antes de suministrar aquellos de liberación prolongada Los límites de cantidad para los productos que contienen opioides deben basarse en las limitaciones de hasta 90 MME/día (cuando sea posible) o en la dosis máxima aprobada por la FDA

* Los pacientes que se encuentran en tratamiento activo de cáncer, los pacientes con anemia drepanocítica, los residentes que se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo (LTC, del inglés long-term care), los pacientes ingresados en centros de cuidados paliativos y aquellos que reciben buprenorfina para el tratamiento asistido por medicamentos (MAT, del inglés medication-assisted treatment) están exentos de estas modificaciones.

Solicitamos a los proveedores que respondan oportunamente a las solicitudes de las farmacias para obtener información adicional relacionada con las alertas de seguridad por opioides. Asegúrese de que el personal de turno tenga conocimiento de la situación y responda con carácter de urgencia ante el servicio de extensión de la farmacia. Esto evitará retrasos en el tratamiento farmacológico necesario.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Atención al Cliente de CVS Caremark al número que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Clover. Para obtener información sobre planes de PPO, llame al 1-855-479-3657. Para obtener información sobre planes de HMO, llame al 1-844-232-2316.

Manejo del Tratamiento Farmacológico

El Programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico trabaja para identificar a los miembros que están en riesgo de sufrir posibles problemas relacionados con los medicamentos y ayudarlos a comprender de mejor manera los medicamentos que toman. Obtenga más información.