Programas de gestión de medicamentos, control de la calidad

Gestión de utilización

Para determinados medicamentos con receta, tenemos requisitos adicionales de cobertura o límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites garantizan que nuestros miembros usen estos medicamentos de la forma más eficaz y también nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estos requisitos y límites para nuestro plan con el fin de ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros miembros. Los ejemplos de herramientas de gestión de utilización se describen a continuación:

Modificaciones de Seguridad en los Puntos de Venta de Opioides a Nivel de Formulario

A partir del 1 de enero del 2019, el programa de gestión de fármacos de Clover Health implementará varias modificaciones basadas en farmacias para ayudar a abordar los problemas de seguridad relacionados con las recetas de opioides. Para cumplir con la Política de Sobreutilización de Opioides de la Parte D de CMS Medicare, nos asociamos con nuestro gerente de beneficios farmacéuticos de CVS/Caremark® y desarrollamos modificaciones para implementar en los puntos de venta a fin de promover la seguridad del paciente con nuestros miembros y fomentar el uso adecuado de los opioides con receta. El programa de gestión de fármacos o las modificaciones en los puntos de venta no tienen el objetivo de constituir límites para la prescripción de medicamentos.

 Resumen: Requisitos de la Gestión de Opioides de la Med D del 2019
Modificación al suministro por 7 días para pacientes sin exposición previa a los opioides*

 

  • Rechazo completo a la primera receta de opioides (de acción inmediata y prolongada) para el dolor agudo superior a 7 días 
  • Período mínimo de revisión retrospectiva de 60 días; CVS/Caremark® implementa una revisión retrospectiva de 108 días 
  • Modificación de seguridad, no apta para recetas de transición 

 

Actualización de rechazo parcial de 90 mg/día de MME (Modificación de Coordinación de Cuidados)*

 

 

  • Los planes deben implementar una modificación leve de 90 mg/día de MME acumulativos 

 

Modificación de rechazo parcial de opioides o benzodiacepinas en el POS (Point of Service, Punto de Servicio)*

 

  • Modificación de seguridad de rechazo parcial en el POS para el uso simultáneo de opioides y benzodiacepinas 

 

Modificación de rechazo parcial en el POS para los opioides de acción prolongada duplicados*

 

  • Modificación de seguridad en el POS de rechazo parcial para el tratamiento duplicado con 2 o más fármacos opioides de acción prolongada
Cambios adicionales de CVS Health para los opioides en los formularios estándar de   Med D*

 

  • Se debe obtener autorización previa para suministrar Fármacos de Liberación Inmediata antes de los de Liberación Prolongada 
  • Los límites de cantidad para los productos que contienen opioides deben basarse en las limitaciones de hasta 90 MME/día (cuando sea posible) o en la dosis máxima aprobada por la FDA
    • MME = Morphine Milligram Equivalent, Equivalente a Miligramos de Morfina 

* Los pacientes que se encuentran en tratamiento activo de cáncer, los pacientes con anemia drepanocítica, los residentes que se encuentran en Cuidados a Largo Plazo (LTC, Long Term Care), los pacientes ingresados en centros de cuidados paliativos y la Buprenorfina para el tratamiento asistido con fármacos (MAT, por sus siglas en inglés) están exentos de estas modificaciones

Detalles de la Implementación de CVS Health: Límite de 7 Días para los Pacientes Sin Exposición Previa a los Opioides 

Orden de los CMS del 2019 para pacientes sin exposición previa a los opioides: Se espera que todos los planes de Med-D tengan un rechazo completo a las recetas iniciales de opioides para el dolor agudo por más de 7 días; los pacientes que se encuentren en tratamiento activo contra el cáncer, los pacientes con anemia drepanocítica y los pacientes ingresados en cuidados paliativos y LTC quedan excluidos de esta modificación

Descripción General de la Modificación

  • Rechazo completo a las recetas de opioides de administración por más de 7 días para Pacientes Sin Exposición Previa a los Opioides (modificación de seguridad, no apta para recetas de transición) 
  • Los productos de buprenorfina que se utilizan en el Tratamiento Asistido con Fármacos para los Trastornos por Uso de Opioides no están sujetos a esta modificación 
  • La modificación implementará los rechazos con el código de rechazo 925 (Los Días de Abastecimiento de la Receta Inicial Superan los Límites - nuevo código de rechazo para el 2019) y 569 (Aviso: Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare y Sus Derechos) tras el rechazo inicial 
  • Una vez que se haya resuelto el rechazo de 7 días, todos los rechazos del formulario de opioides o de UM con la lógica de Recetas de Transición (TF, Transition Fill) se aplicarán con la lógica de Recetas de Transición aplicable 

Garantizar el Acceso a los Pacientes Excluidos de la Modificación y Evitar la Suspensión Innecesaria

  • Se aplicarán criterios de excepción y se permitirá que un miembro omita la modificación de 7 días en las siguientes circunstancias: 
    • Si se encuentra en tratamiento activo contra el cáncer con un Identificador del Producto Genérico (Generic Product Identifier, GPI) oncológico o códigos de diagnóstico del CIE-10 para cáncer 
    • Se encuentra en Cuidados a Largo Plazo y utiliza los Códigos de Residencia del Paciente 03 o 09 
    • Se encuentra en un Centro de Cuidados Paliativos y utiliza el indicador de nivel de Miembro 
    • Cuidados Paliativos utilizando el código Z51.5 del CIE-10 
    • Se le diagnosticó anemia drepanocítica o el miembro tiene un medicamento que se utiliza para tratar la anemia drepanocítica en su historial de recetas 
  • El Servicio de Asistencia para Farmacias de CVS Health puede anular la modificación si no es posible determinar la excepción en función de la reclamación de la receta o los datos del miembro; se grabará la conversación 

Detalles de la Implementación de CVS Health: Mejora de los Controles de la DUR (Drug Utilization Review, Revisión de la Utilización de Fármacos) en la Parte D

Orden de los CMS para el 2019: Modificaciones de la DUR en el POS

  • Modificación de rechazo parcial al Equivalente a Miligramos de Morfina Acumulativo (cMME) a 90 mg/día de MME 
    • Los planes pueden tener un rechazo completo opcional para un cMME de ≥200 mg/día de MME 
  • Rechazo parcial para el uso simultáneo de opioides y benzodiacepinas y opioides de acción prolongada duplicados 

Descripción General de la Modificación

Se actualizó la modificación actual de MME en el POS para cumplir con los requisitos de la nueva Modificación de Seguridad para Opioides de la Coordinación de Cuidados: 

  • El nuevo resultado de los códigos de anulación del servicio permite al farmacéutico anular la modificación, si corresponde, tras consultar con el médico, o en caso de que el farmacéutico haya documentado una excepción adecuada para la modificación 
  • Se cambiará el código de rechazo 88 para agregar el nuevo código de rechazo MME 922 (La Dosis Equivalente a la Morfina Supera los Límites) 
    • El rechazo completo opcional a >200 mg/día de MME incluirá G4 (el Médico debe Comunicarse para obtener información sobre el Plan) con el 922 
  • Los miembros quedan excluidos de la modificación si se encuentran en los siguientes procedimientos: 
    • Cuidados paliativos - con uso del indicador de nivel de miembro 
    • Cuidados a Largo Plazo (LTC) - con un uso apropiado de los Códigos de Residencia del Paciente 03 (Centro de Enfermería Especializada) y 09 (Instalaciones de Cuidados Intermedios/Personas con Discapacidad Intelectual) 
    • Tratamiento activo contra el dolor relacionado con el cáncer utilizando un GPI oncológico con revisión retrospectiva de 180 días 
    • Miembros que reciben buprenorfina para el Tratamiento Asistido con Fármacos (MAT) y utilizan un GPI para el MAT 
    • Se le diagnosticó anemia drepanocítica o el miembro tiene un medicamento que se utiliza para tratar la anemia drepanocítica en su historial de recetas 

Dos nuevas Modificaciones de seguridad en el POS de rechazo parcial: 

  • Modificación por uso simultáneo de Opioides y Benzodiacepinas (con la función de modificación actual de Interacción Fármaco-Fármaco) 
  • Modificación a Opioides de Acción Prolongada duplicados (con la función de modificación actual de tratamiento duplicado) 
  • Los pacientes que se encuentran en tratamiento activo contra el cáncer, los pacientes con anemia drepanocítica, los residentes que se encuentran en Cuidados a Largo Plazo (LTC), los pacientes ingresados en centros de cuidados paliativos y la Buprenorfina para el MAT están exentos de estas modificaciones 

Solicitamos a los proveedores que respondan oportunamente a las solicitudes de las farmacias para obtener información adicional relacionada con las alertas de seguridad por opioides. Asegúrese de que el personal de turno tenga conocimiento de la situación y responda con carácter de urgencia ante el servicio de extensión de la farmacia. Esto evitará retrasos en el tratamiento farmacológico necesario.

Si tiene alguna pregunta, llame al número del Servicio de Asistencia de CVS/Caremark® que aparece en su tarjeta de identificación de paciente miembro de Clover Health. Para obtener información sobre planes de PPO, llame al 1-855-479-3657. Para obtener información sobre planes de HMO, llame al 1-844-232-2316.

Autorización previa

En el caso de determinados medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico deberá obtener nuestra aprobación antes de que pueda obtener su medicamento receta. Si no se obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

Límites de cantidad

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos por receta o durante un período definido. Por ejemplo, proporcionaremos hasta 30 comprimidos por receta para LIPITOR.

Tratamiento escalonado

En algunos casos, exigimos que su médico recete primero un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Si el primer medicamento no da resultado, entonces cubriremos el otro.

Sustitución por medicamentos genéricos

Cuando esté disponible la versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán automáticamente la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que debe tomar el medicamento de marca. Puede averiguar si su medicamento está sujeto a estos límites o requisitos adicionales consultando el formulario. Si estos límites o restricciones adicionales se aplican a su medicamento, puede pedirnos que hagamos una excepción a las normas de cobertura.

Revisión de la utilización de medicamentos

A través de CVS Caremark, llevamos a cabo revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros miembros para asegurarnos de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que les receta medicamentos. Llevamos a cabo revisiones de la utilización de medicamentos cada vez que obtiene un medicamento con receta y de manera regular al revisar nuestros registros. Durante estas revisiones, buscamos problemas de medicamentos, tales como los siguientes:

  • Posibles errores en los medicamentos
  • Duplicar los medicamentos que no son necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica
  • Medicamentos que no son apropiados debido a su edad o género
  • Posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que toma
  • Alergias a los medicamentos
  • Errores de dosis de medicamentos

Si detectamos un problema relacionado con los medicamentos durante la revisión de la utilización de medicamentos, colaboraremos con su médico para corregir el problema. Si desea obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Clover Health, consulte la Evidencia de cobertura y el resto de los materiales del plan.

Programa de manejo del tratamiento farmacológico

El Programa de manejo del tratamiento farmacológico funciona para identificar a los miembros en riesgo de padecer posibles problemas relacionados con los medicamentos y ayuda a estos miembros a comprender mejor los medicamentos que toman. 

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