Programas de gestión de medicamentos, control de la calidad

Gestión de utilización

Para determinados medicamentos con receta, tenemos requisitos adicionales de cobertura o límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites garantizan que nuestros miembros usen estos medicamentos de la forma más eficaz y también nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estos requisitos y límites para nuestro plan con el fin de ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros miembros. Los ejemplos de herramientas de gestión de utilización se describen a continuación:

Autorización previa

En el caso de determinados medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico deberá obtener nuestra aprobación antes de que pueda obtener su medicamento receta. Si no se obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

Límites de cantidad

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos por receta o durante un período definido. Por ejemplo, proporcionaremos hasta 30 comprimidos por receta para LIPITOR.

Tratamiento escalonado

En algunos casos, exigimos que su médico recete primero un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Si el primer medicamento no da resultado, entonces cubriremos el otro.

Sustitución por medicamentos genéricos

Cuando esté disponible la versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán automáticamente la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que debe tomar el medicamento de marca. Puede averiguar si su medicamento está sujeto a estos límites o requisitos adicionales consultando el formulario. Si estos límites o restricciones adicionales se aplican a su medicamento, puede pedirnos que hagamos una excepción a las normas de cobertura.

Revisión de la utilización de medicamentos

A través de CVS Caremark, llevamos a cabo revisiones de la utilización de medicamentos para todos nuestros miembros para asegurarnos de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que les receta medicamentos. Llevamos a cabo revisiones de la utilización de medicamentos cada vez que obtiene un medicamento con receta y de manera regular al revisar nuestros registros. Durante estas revisiones, buscamos problemas de medicamentos, tales como los siguientes:

  • Posibles errores en los medicamentos
  • Duplicar los medicamentos que no son necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica
  • Medicamentos que no son apropiados debido a su edad o género
  • Posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que toma
  • Alergias a los medicamentos
  • Errores de dosis de medicamentos

Si detectamos un problema relacionado con los medicamentos durante la revisión de la utilización de medicamentos, colaboraremos con su médico para corregir el problema. Si desea obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Clover Health, consulte la Evidencia de cobertura y el resto de los materiales del plan.

Programa de manejo del tratamiento farmacológico

El Programa de manejo del tratamiento farmacológico funciona para identificar a los miembros en riesgo de padecer posibles problemas relacionados con los medicamentos y ayuda a estos miembros a comprender mejor los medicamentos que toman. 

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