Reglas sobre cobertura fuera de la red
Es importante comprender sus beneficios cuando recibe servicios de proveedores que están fuera de nuestra red de proveedores.
Libertad de elección con nuestros planes PPO
En Clover Health, entendemos que la relación con su proveedor es muy importante y creemos que usted tiene derecho a recibir atención donde se sienta más cómodo. Es por eso que le damos la oportunidad de elegir para tener un mayor control de sus costos de atención médica.
Puede elegir un proveedor de la red PPO de Clover y tener un costo compartido más bajo. Sus costos serán más fáciles de planificar y no tendrá que preocuparse por facturas médicas inesperadas. Pero también tiene la libertad de consultar a médicos, especialistas u hospitales fuera de la red; es posible que tenga que pagar costos más altos. La elección es suya.
Proveedores dentro de la red frente a proveedores fuera de la red
Los proveedores de salud dentro de la red han acordado un precio fijo para cada tratamiento o procedimiento.
Seguirá teniendo cobertura de seguro para proveedores fuera de la red, pero puede tener un costo compartido más alto.
Consejo: cuando llame a un proveedor fuera de la red para ver si acepta su plan de Clover, pregunte: ¿Acepta un plan PPO de Medicare fuera de la red? Si la respuesta es sí, por lo general, sabrán como facturar a Clover.
Tenga en cuenta lo siguiente: los proveedores que no tienen un contrato con nosotros no tienen la obligación de tratarlo, excepto en situaciones de emergencia o diálisis fuera del área. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores fuera de la red, siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Médicamente necesario» significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica, y que cumplen con todos los estándares aceptados de la práctica médica. Si bien puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Excepto por la atención de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que haya optado por no participar en el Programa de Medicare, o que haya sido excluido o inhabilitado de él.
Puede ponerse en contacto con nosotros antes de cualquier servicio o procedimiento para confirmar que estará cubierto por nuestro plan llamando al 1-888-778-1478 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana*. Tenga en cuenta que si utiliza un proveedor fuera de la red, la parte de los costos que le corresponde a usted por los servicios cubiertos puede ser mayor. Además, si continúa con un servicio o procedimiento que no es médicamente necesario o que no es un beneficio cubierto con un proveedor fuera de la red, usted será responsable del costo total.
Para los planes HMO
Como miembro de un plan HMO, debe usar proveedores de la red para obtener atención médica y servicios. Las únicas excepciones son los servicios de atención de emergencia o urgencia, los servicios de diálisis fuera del área y cuando Clover Health autoriza el uso de proveedores fuera de la red.
Tenga en cuenta que si obtiene atención de rutina de un proveedor fuera de la red sin nuestra autorización, usted será responsable del costo total. Para obtener asistencia para encontrar un proveedor de la red, llame a Servicios al Miembro al 1-888-778-1478 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana*, o visite nuestra página de búsqueda de proveedores.