Determinaciones de la organización (autorizaciones previas), reclamos y apelaciones

Esta sección contiene información sobre sus derechos como miembro de Clover a presentar apelaciones, solicitar determinaciones de la organización (también conocido como “autorizaciones previas”) y presentar quejas.

Como miembro del plan, la ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si no está satisfecho por algún motivo con una parte de su cobertura. Medicare estableció diversas normas relacionadas con el modo en que los miembros deben presentar sus quejas y la forma en que Clover debe procesarlas. Si presenta una queja, debemos procesarla en forma justa. No podemos cancelar su inscripción o sancionarlo de ninguna forma por presentar una queja.

Según de lo que el asunto se trate, la queja será procesada como una determinación de la organización, una apelación o un reclamo. Para conocer la cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones presentadas a Clover, comuníquese con nosotros al 1-888-778-1478.

 

¿Qué es una determinación de la organización?

Una determinación de la organización es la primera decisión que tomamos acerca de la cobertura de un artículo o servicio médico que usted haya solicitado. Si el artículo o servicio requiere autorización previa de Clover, usted o su médico puede solicitar una determinación de la organización.

 

¿Cómo solicito una autorización previa?

Puede presentar una solicitud a través de nuestro portal https://www.cloverhealth.com/en/pre-auth-request o comunicarse con el equipo de Experiencia del Cliente de Clover al 1-888-778-1478. También puede solicitar una autorización previa si completa el Formulario de presentación de autorización previa de Clover, faxing the Formulario de solicitud de autorización previa al (732) 412-4317 o por correo postal a la siguiente dirección:

Clover Health
NJ P.O. Box 471
Jersey City, NJ 07303
Attn: Utilization Management

Puede pedirle a su médico que envíe una declaración que respalde su autorización previa o el proveedor puede presentar una solicitud en su nombre.

Si la autorización previa se envía para revisión estándar, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 14 días calendario. Si la autorización previa se envía para revisión acelerada, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas. Su solicitud será acelerada si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, su salud o su capacidad de recuperar completamente sus funciones podría verse seriamente comprometida al esperar por una revisión estándar.

Si ya recibió un artículo o servicio médico determinado y ahora solicita un pago o reembolso, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 60 días calendario. Tenga en cuenta que las solicitudes de reembolso no serán consideradas para una revisión acelerada.

 

¿Qué es una apelación?

Si nuestra decisión de autorización previa es desfavorable y usted desea que la reconsideremos, puede presentar una apelación, denominada “reconsideración”. Además, si nuestra decisión acerca de la reconsideración tampoco es favorable, usted tiene derechos de apelación adicionales.

 

¿Cómo solicito una apelación?

Si se rechaza su solicitud, usted tiene derecho a apelar y solicitar una revisión de la decisión anterior. Debe solicitar la apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos apelaciones estándares y aceleradas por teléfono y por escrito. Para completar este proceso, comuníquese con nosotros:

Clover Health
P.O. Box 471
Jersey City, NJ 07303
Attn: Appeals 

Fax: (732) 412-9706
Teléfono: 1-888-778-1478

Si la apelación se envía para revisión estándar y aún no se proporcionaron los servicios, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario.

Si la apelación se envía para revisión acelerada, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas. Su solicitud será acelerada si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, su salud o su capacidad de recuperar completamente sus funciones podría verse seriamente comprometida al esperar por una revisión estándar.

Si su solicitud se relaciona con un reembolso o pago de un servicio o artículo que ya recibió, debemos informarle nuestra decisión en un plazo de 60 días calendario. Tenga en cuenta que las apelaciones relacionadas con pagos o reembolsos no serán consideradas para una revisión acelerada.

 

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es una queja no relacionada con una autorización previa ni una apelación. Puede presentar un reclamo si, por cualquier motivo, no está satisfecho con Clover o uno de sus médicos, siempre que el reclamo no se relacione con nuestra cobertura de un artículo o servicio médico particular.

 

¿Cómo presento un reclamo?

Comuníquese con el equipo de Experiencia del Cliente de Clover al 1-888-778-1478 o escríbanos a la siguiente dirección:

Clover Health
NJ P.O. Box 471
Jersey City, NJ 07303
Attn: Grievances

Fax: 1-551-227-3962

Si presenta un reclamo, debemos informarle los resultados de nuestra investigación antes de que transcurran 30 días de la recepción de su reclamo.

Si necesita asistencia para solicitar una autorización previa, una apelación o presentar un reclamo, llame a Clover al 1-888-778-1478.

También tiene derecho a presentar quejas directamente ante Medicare al completar el Medicare Complaint Form.

 

Formularios de solicitud