Cobertura médica: autorizaciones previas, apelaciones y quejas
Esta sección contiene información sobre sus derechos como miembro de Clover relacionada con autorizaciones previas, apelaciones y quejas por la cobertura médica.
Autorización previa
Una aprobación del plan para que usted reciba un tratamiento, dispositivo o servicio específico antes de recibirlo.
Apelación
Una solicitud para evaluar una autorización previa denegada o una decisión sobre cuánto debe en un reclamo.
Queja
Un tipo de reclamación que usted presenta sobre nuestro plan, los proveedores o las farmacias, incluida una reclamación relacionada con la calidad de la atención. No involucra cobertura o conflictos con el pago.
Como miembro del plan, la ley federal garantiza su derecho a tomar estas medidas si queda insatisfecho con una parte de su cobertura. Si presenta una queja, debemos procesarla de manera justa. No se le puede cancelar la inscripción ni se lo puede penalizar de ninguna manera por presentar una queja.
Puede solicitar a un representante autorizado, como un amigo o un familiar de confianza, que realice estas solicitudes por usted. Para hacerlo, incluya este formulario de representante autorizado con su solicitud de apelación, queja o autorización previa.
Autorización previa
Esta es una forma de averiguar si cubriremos un determinado servicio o artículo médico. Clover revisa sus registros médicos para asegurarse de que la atención que recibe sea la adecuada para sus necesidades y esté cubierta por su plan.
¿Cuándo necesito una autorización previa?
Las pautas de Medicare, conocidas como determinaciones de cobertura nacional (NCD) y determinaciones de cobertura local (LCD), se utilizan para confirmar que el servicio médico o artículo es el adecuado para sus necesidades de salud. Cuando una NCD o una LCD no están completamente establecidas para un artículo o servicio, Medicare permite a Clover utilizar nuestros criterios internos de cobertura. Los criterios internos de cobertura de Clover están disponibles al público para que usted y su médico los revisen antes de solicitar la autorización previa.
Clover no requiere autorización previa para todos los servicios o artículos. Asegúrese de verificar su Evidencia de cobertura (EOC) para ver si necesita una autorización previa. Puede buscar los documentos del plan aquí.
¿Cómo solicito una autorización previa?
Puede presentar una solicitud de autorización previa comunicándose con el equipo de Servicios al Miembro de Clover Health al 1-888-778-1478 (TTY 711). O bien, puede completar nuestro formulario de solicitud de autorización previa y enviarlo por fax al 1-732-412-4317, o puede enviarlo por correo postal a:
Attention: Utilization Management
Clover Health
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121
¿Qué sucede después?
Nuestro equipo tomará una decisión cuidadosa basada en sus necesidades médicas y en las pautas de Medicare. Luego le enviaremos una carta explicando lo que decidimos.
Estos son los plazos que puede esperar para nuestras decisiones.
Artículos y servicios:
- Revisión estándar: Recibirá una decisión sobre los servicios o artículos no urgentes dentro de los 7 días calendario.
- Revisión acelerada: Recibirá una decisión en un plazo de 72 horas si la espera pudiera poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar la máxima función. Su médico también puede informarnos si su solicitud necesita una revisión acelerada.
Tenga en cuenta lo siguiente: podemos extender estos plazos si usted o su médico deben proveer información adicional. En tal caso, se lo notificaremos.
Medicamentos de la Parte B
- Revisión estándar: Recibirá una decisión sobre los medicamentos no urgentes dentro de las 72 horas.
- Revisión acelerada: Recibirá una decisión en un plazo de 24 horas si la espera pudiera poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de función. Su médico también puede informarnos si su solicitud necesita una revisión acelerada.
Apelación
Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos, puede presentar una apelación (solicitar una reconsideración). Estas decisiones pueden incluir la negación de la cobertura de servicios de atención médica, el pago de servicios que ya recibió o la interrupción de los servicios que está recibiendo.
¿Cómo solicito una apelación?
Si su salud pudiera verse seriamente afectada por esperar, puede solicitar una apelación llamando al 1-888-778-1478 (TTY 711). De lo contrario, debe presentar su apelación por escrito dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha del aviso de denegación. Si presenta su apelación después de los 65 días calendario, háganos saber por qué. Para garantizar que su solicitud tenga toda la información relevante, utilice el formulario de apelación de Clover Health. Puede enviarlo por fax al 1-732-412-9706, o puede enviarlo por correo postal a:
Attention: Appeals
Clover Health
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121
¿Qué sucede después?
Periodos de decisión de apelación:
- Todas las apelaciones aceleradas (urgentes) se manejan en 72 horas.
- Las apelaciones estándares de autorización previa se manejan en 30 días.
- Las apelaciones sobre los pagos se manejan en 60 días.
Queja (reclamación)
Es una reclamación sobre el plan que no esté relacionada con problemas de cobertura (use autorizaciones previas y apelaciones para eso). Puede presentar una queja si no está satisfecho con Clover o con uno de sus médicos.
¿Cómo presento una queja?
Comuníquese con el equipo de Servicios al Miembro de Clover Health al 1-888-778-1478 (TTY 711). También puede presentar una queja utilizando el formulario de quejas de Clover Health. Puede enviarlo por fax al 1-551-227-3962 o enviarlo por correo postal a:
Attention: Grievances
Clover Health
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121
¿Qué sucede después?
Si presenta una queja, debemos notificarle nuestra investigación a más tardar 30 días después de recibirla.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos, llámenos al 1-888-778-1478 (TTY 711). También puede consultar la Evidencia de cobertura que se encuentra aquí o el sitio web de Medicare para obtener información adicional.