Abandono de nuestro plan de Medicare

En esta sección, se explican sus opciones de cobertura de Medicare después de que abandona el plan y las normas que se aplican. Hasta que finalice su membresía, debe seguir recibiendo sus servicios de Medicare a través de Clover Health o deberá pagarlos usted mismo.

¿Qué es la “cancelación de la inscripción”?

"Cancelación de la inscripción" en Clover Health significa finalizar su membresía en los planes Medicare de Clover Health. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (cuando no es su elección).

Ya sea que abandona el plan por decisión propia o no, esta sección explica sus opciones de cobertura de Medicare después de que abandona el plan y las normas que se aplican.

Hasta que finalice su membresía, debe seguir recibiendo sus servicios de Medicare a través de Clover Health o deberá pagarlos usted mismo.

Si abandona Clover Health, es posible que la cancelación de su membresía y la entrada en vigencia del nuevo modo de obtener Medicare demoren un tiempo (abordaremos en qué momento el cambio entra en vigencia más adelante en esta sección). Mientras espera que finalice su membresía, continúa siendo miembro y debe seguir recibiendo atención de la forma habitual a través de Clover Health.

Si recibe servicios de médicos u otros proveedores médicos que no forman parte del plan antes de que se cancele su membresía en Clover Health, ni Clover Health ni el programa de Medicare pagarán dichos servicios, a menos que se trate de unas pocas excepciones. Estas excepciones son atención de urgencia, atención en caso de emergencia médica, servicios de diálisis (renal) fuera del área y atención autorizada por nosotros. Existe otra posible excepción: estar hospitalizado el día en que finaliza su membresía. En caso de que esto suceda, llame al Departamento de Servicios para los miembros al 1-888-778-1478 para averiguar si Clover Health cubrirá su atención hospitalaria. Si tiene alguna pregunta sobre el hecho de abandonar Clover Health, comuníquese con el Departamento de Servicios para los miembros al 1-888-778-1478.

¿Cuáles son las opciones que tengo para obtener los servicios de Medicare si abandono Clover Health?

Si abandona Clover Health, una de las opciones para continuar con Medicare es la inscripción en un plan Medicare Advantage o en otro plan de salud de Medicare si alguno de estos tipos de planes está disponible en su área y si acepta nuevos miembros. También puede elegir el plan Original Medicare. En caso de elegir Original Medicare, debe seleccionar un plan de medicamentos con receta si desea seguir teniendo cobertura para medicamentos con receta de Medicare.

Los planes privados de pago por servicio de Medicare están disponibles en algunas partes del país. En los planes privados de pago por servicio, debe acudir a cualquier hospital o médico aprobados por Medicare que acepten el pago del plan. Este tipo de plan, a diferencia del programa de Medicare, decide el monto que el plan y usted deben pagar por los servicios que recibe. Es posible que deba pagar más por los beneficios cubiertos por Medicare. Además, puede obtener beneficios adicionales que Original Medicare no cubre, como medicamentos con receta como parte del beneficio (de medicamentos con receta) de la Parte D de Medicare. Los planes privados de pago por servicio no son equivalentes a las pólizas Medigap (seguro complementario de Medicare).

¿Cuándo y con qué frecuencia puedo cambiar mis opciones de Medicare? ¿Qué decisiones puedo tomar?

A partir de 2006, existen límites en lo que respecta a cuándo y con qué frecuencia puede cambiar la forma en que obtiene Medicare y qué opciones puede tener cuando hace un cambio. Consulte el Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura para ver las nuevas normas.

¿Qué debo hacer si decido abandonar Clover Health?

Si desea abandonar Clover Health, realice lo siguiente:

• El primer paso es asegurarse de que el tipo de cambio que quiere realizar y el momento en que quiere hacerlo se adapten a las nuevas normas explicadas anteriormente sobre cómo cambiar la forma en que obtiene Medicare. Si el cambio no se adapta a estas normas, no se le permitirá realizar el cambio.
• Luego, lo que debe hacer para abandonar Clover Health depende de si desea cambiarse a Original Medicare o a una de sus otras opciones.

Cambiar de Clover Health a Original Medicare

¿Es necesario que me inscriba en un plan de medicamentos con receta?

Original Medicare no cubre muchos medicamentos con receta fuera de un hospital. Por lo tanto, si desea pasar de Clover Health a Original Medicare, debe pensar si también quiere inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare. Es importante saber que si es elegible para inscribirse en un plan de medicamentos con receta y no lo hace, es posible que deba pagar una prima más alta cuando se inscriba. Para obtener información sobre los planes de medicamentos con receta en los que puede inscribirse, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), que es la línea de asistencia de Medicare a nivel nacional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

¿Es necesario que adquiera una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare)?

Si desea pasar de Clover Health a Original Medicare, debe determinar si necesita adquirir una póliza Medigap para complementar su cobertura de Original Medicare. Para obtener asesoramiento sobre Medigap, debe ponerse en contacto con el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) de Nueva Jersey. Puede preguntarles a los representantes del SHIP cómo y cuándo debe adquirir una póliza Medigap en caso de ser necesario. Los representantes del SHIP pueden indicarle si tiene derecho de emisión garantizada a adquirir una póliza Medigap.

Si desea adquirir una póliza Medigap, debe seguir las instrucciones que se detallan a continuación para pasar de Clover Health a Original Medicare. (Al adquirir una póliza Medigap, no se transfiere de Clover Health a Original Medicare. De hecho, mientras se encuentre inscrito en Clover Health, ninguna compañía de seguros de Medigap debería venderle una póliza, ya que está prohibido. Los agentes de seguros y los vendedores de Medigap no pueden cancelar su cobertura de Clover Health ni inscribirlo en Original Medicare).

¿Qué debo hacer para pasar de Clover Health a Original Medicare?

Si decide pasar de Clover Health a Original Medicare, debe informarnos a nosotros o a Medicare que desea abandonar Clover Health. No es necesario que se inscriba en Original Medicare, ya que estará inscrito automáticamente en Original Medicare cuando deje Clover Health. Esta es la manera en que funciona:

1. Para informarnos que desea abandonar Clover Health puede enviarnos un mensaje por correo o fax a:
   
   Mail: Clover Health
   P.O. Box 2090
   Jersey City, New Jersey 07303
   
   Fax: 732-993-6650
   Email: [email protected]*
    
2. Luego, le enviaremos una carta que indicará cuándo finaliza su membresía. Esa es la fecha de cancelación de la inscripción, es decir, el día en que abandona oficialmente Clover Health. En la mayoría de los casos, la fecha de cancelación de la inscripción es el primer día del mes posterior al mes en que recibimos la solicitud de abandono del plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud durante el mes de febrero, la fecha de cancelación de su inscripción será el 1 de marzo. Recuerde que, mientras espera que finalice su membresía, continúa siendo miembro de Clover Health y debe seguir recibiendo atención médica de la forma habitual a través de Clover Health.
    
3. En la fecha de cancelación de la inscripción, finaliza su membresía en Clover Health y puede comenzar a usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios conforme a Original Medicare. No obtendrá nada por escrito que le informe que tiene Original Medicare, ya que estará inscrito automáticamente en Original Medicare cuando deje Clover Health. (Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 si necesita una nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare).

 

¿Qué debo hacer para pasar de un plan Clover Health a otro plan Medicare Advantage o a un plan privado de pago por servicio?

Si desea pasar de Clover Health a un plan Medicare Advantage diferente, incluido un plan privado de pago por servicio, debe hacer lo siguiente:

• Póngase en contacto con el plan en el que desea inscribirse para asegurarse de que esté aceptando nuevos miembros. También pregúntele al plan si ofrece el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

Su nuevo plan le indicará la fecha en que comienza su membresía en dicho plan y la membresía en Clover Health terminará ese mismo día (esta será su "fecha de cancelación de la inscripción"). Recuerde que usted continúa siendo miembro hasta la fecha de cancelación de la inscripción y debe seguir obteniendo atención médica de la forma habitual a través de Clover Health hasta la fecha en que finaliza su membresía.

¿Qué sucede si Clover Health abandona el programa de Medicare o si Clover Health ya no incluye el área donde vivo?

Si abandonamos el programa de Medicare o cambiamos nuestra área de servicio y ya no incluye la región donde vive, se lo informaremos por escrito. En caso de que esto suceda, su membresía en Clover Health se cancelará y deberá obtener los beneficios de Medicare de otro modo. Todos los beneficios y las normas que se describen en este folleto continuarán hasta que se cancele su membresía. Esto significa que debe seguir recibiendo atención médica de la forma habitual a través de Clover Health hasta que finalice su membresía.

Las opciones sobre cómo obtener Medicare siempre incluirán Original Medicare y la inscripción en un plan de medicamentos con receta para complementar su cobertura de Original Medicare. Las opciones también pueden incluir la inscripción en otro plan Medicare Advantage o en un plan privado de pago por servicio, si estos planes están disponibles en su área y si aceptan nuevos miembros. Una vez que le hayamos notificado por escrito que abandonaremos el programa de Medicare o el área donde vive, usted tendrá la oportunidad de cambiar a otra forma de obtener los beneficios de Medicare. Si desea pasar de Clover Health a Original Medicare, usted tendrá derecho a adquirir una póliza Medigap independientemente de su estado de salud. Esto se denomina "derecho de emisión garantizada" y se explica en el Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.

Clover Health tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia gubernamental que administra Medicare. Este contrato se renueva cada año. Al final de cada año, el contrato se revisa y tanto Clover Health como CMS pueden decidir finalizarlo. Usted recibirá un aviso con 90 días de anticipación sobre esta situación. También es posible que nuestro contrato finalice en cualquier otro momento durante el año. En estas situaciones, intentaremos informarle con 90 días de anticipación, pero su aviso por adelantado puede ser de menos de 30 días si CMS debe finalizar nuestro contrato a mediados de año.

Si un plan de salud de Medicare abandona el programa de Medicare o deja de brindar servicios en su área, se le otorgará un período de inscripción especial para que pueda elegir cómo obtener Medicare, incluido un plan de medicamentos con receta de Medicare y los derechos de emisión garantizada a adquirir una póliza Medigap.

Usted debe abandonar Clover Health si se muda fuera del área de servicio o a un lugar alejado del área de servicio durante más de seis meses consecutivos

Si planea mudarse o realizar un viaje largo, llame al Departamento de Servicios para los miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área de servicio de Clover Health. Si se muda fuera del área de servicio de manera permanente, o si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses consecutivos, por lo general, no podrá seguir siendo miembro de Clover Health. En estas situaciones, si no abandona el plan usted mismo, nosotros finalizaremos su membresía ("cancelaremos su inscripción"). En uno de los apartados anteriores de esta sección, se indican las opciones que tiene si abandona Clover Health y se explica qué debe hacer en caso de abandonar el plan.

En determinadas condiciones, Clover Health puede finalizar su membresía y hacer que deje el plan

No podemos pedirle que deje el plan debido a su salud.

No se puede obligar a ningún miembro de los planes de salud de Medicare a abandonar el plan por motivos relacionados con la salud. Si alguna vez siente que le recomiendan o le piden que abandone Clover Health por razones de salud, debe llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), que es la línea de asistencia de Medicare a nivel nacional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Podemos pedirle que deje el plan en determinadas condiciones especiales

Si ocurre alguna de las siguientes situaciones, cancelaremos su membresía en Clover Health.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio geográfica o si vive fuera del área de servicio del plan durante un período superior a seis meses consecutivos.
• Si no se mantiene inscrito de manera ininterrumpida en la Parte A y la Parte B de Medicare.
• Si en el formulario de inscripción proporciona información que usted sabe que es falsa o deliberadamente engañosa, y estos datos afectan la decisión de si puede inscribirse o no en Clover Health.
• Si se comporta de una forma que es perturbadora, hasta el punto de que su continuación en el plan afecta gravemente nuestra capacidad para coordinar o brindar atención médica a usted o a otros miembros de Clover Health. No podemos obligarlo a que abandone Clover Health por este motivo, a menos que primero obtengamos el permiso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la agencia gubernamental que administra Medicare.
• Si deja que otra persona use su tarjeta de miembro del plan para obtener atención médica. Si su inscripción se cancela por este motivo, es posible que los CMS remitan su caso al inspector general para efectuar una investigación adicional.

Tiene derecho a presentar una queja si le pedimos que abandone Clover Health

Si le pedimos que abandone Clover Health, le informaremos los motivos por escrito y le explicaremos cómo puede presentar una queja en contra nuestra si así lo desea.

Consulte el Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura para obtener los detalles completos sobre cómo cancelar la inscripción en Clover Health.

*Para la cancelación de la inscripción por correo electrónico. La solicitud de cancelación de la inscripción por escrito con firma o el documento de solicitud de cancelación de la inscripción firmado deben enviarse por correo electrónico como archivo adjunto.