Programas de aseguramiento de calidad y manejo de medicamentos
Gestión de la utilización
Para ciertos medicamentos con receta, hemos establecido algunos límites en la cobertura. Esto garantiza que nuestros miembros utilicen las medicaciones de la manera más útil y segura, y ayuda a controlar los costos de los medicamentos. Los siguientes son algunos ejemplos de estas herramientas de gestión de la utilización:
Autorización previa
Para ciertos medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico necesita nuestra aprobación antes de poder obtener algunos medicamentos con receta. Si su médico no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos el monto del medicamento que cubriremos o el tiempo que lo cubriremos. Por ejemplo, cubriremos un máximo de 1 comprimido por día de dapagliflozin.
Terapia escalonada
En algunos casos, su médico tendrá que recetar cierta medicación en lugar de otra para tratar sus afecciones. Sin embargo, si el medicamento resulta menos eficaz, entonces cubriremos el otro medicamento para tratar sus afecciones.
Sustitución de genéricos
Cuando haya un medicamento genérico y de marca disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán automáticamente medicamentos genéricos, a menos que su médico solicite lo contrario. Para saber qué medicamentos de marca se aprobarían, consulte nuestro Formulario de medicamentos (Lista de medicamentos) que se encuentra en cloverhealth.com/formulary. Si el medicamento no está cubierto, puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura accediendo a las determinaciones, excepciones, quejas y apelaciones de cobertura de la Parte D.
Revisión de la utilización de medicamentos
A través de Optum Rx, realizamos revisiones de medicamentos con receta para todos los miembros y garantizamos que esté seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que receta medicaciones. Revisamos sus registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas con las medicaciones, como los siguientes:
- Controlar la dosis inadecuada en regímenes de medicación aguda y de mantenimiento
- Tomar los medicamentos exactamente como se recetaron
- Medicamentos que no son ideales debido a su edad o sexo
- Posibles interacciones negativas entre los medicamentos que toma
- Alergias a medicamentos
- Errores de dosis de medicamentos
Si identificamos un problema durante nuestra revisión, trabajaremos con su médico para corregirlo. Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Clover, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Modificaciones de seguridad de puntos de venta de opioides a nivel del Formulario de medicamentos
Para alinearnos con la política de sobreutilización de opioides de la Parte D de Medicare de los CMS, nos asociamos con nuestro administrador de beneficios de farmacia, Optum Rx, para implementar salvaguardias que protejan su seguridad y fomenten el uso adecuado de opioides recetados. Estos no pretenden ser límites de prescripción.
| Medida | Descripción |
|---|---|
| Modificación del suministro para siete días para pacientes que no han recibido opioides* |
|
| Actualización de rechazo suave de miligramo de equivalencia de morfina (MME) de 90 mg/día (modificación de coordinación de atención)* |
|
| Modificación de rechazo suave de opioides/benzodiacepina en el punto de servicio (POS)* |
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| Modificación de rechazo definitivo de opioides/benzodiacepina en el punto de venta (POS)** |
|
| Duplicación de modificación de rechazo suave de opioide de acción prolongada en el POS* |
|
| Cambios adicionales en los opioides de Optum Rx para los Formularios de medicamentos estándares de la Parte D* |
|
* Los miembros en cuidado de hospicio, en cuidados paliativos, con anemia de células falciformes, con cáncer y con atención a largo plazo (LTC) están excluidos de estas modificaciones.
** Los miembros en cuidado de hospicio, en cuidados paliativos, con cáncer o con anemia falciforme están excluidos de esta modificación
Solicitamos que los proveedores respondan de manera oportuna a las solicitudes de la farmacia de información adicional relacionada con las alertas de seguridad de opioides. Asegúrese de que su personal de guardia sea consciente y responda con urgencia al servicio de comunicación de la farmacia. Esto evitará retrasos en el tratamiento farmacológico necesario.
Si tiene preguntas, llame al número de Atención al Cliente de los Servicios de Farmacia de Optum Rx que figura en su tarjeta de id. de miembro de Clover. Llame al 1-877-601-7163.
Manejo del tratamiento farmacológico
El programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico identifica a los miembros que están en riesgo de tener posibles problemas relacionados con las drogas, ayudándolos a comprender mejor los medicamentos que toman.
Programas de aseguramiento de calidad y manejo de medicamentos
Gestión de la utilización
Para ciertos medicamentos con receta, hemos establecido algunos límites en la cobertura. Esto garantiza que nuestros miembros utilicen las medicaciones de la manera más útil y segura, y ayuda a controlar los costos de los medicamentos. Los siguientes son algunos ejemplos de estas herramientas de gestión de la utilización:
Autorización previa
Para ciertos medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico necesita nuestra aprobación antes de poder obtener algunos medicamentos con receta. Si su médico no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos el monto del medicamento que cubriremos o el tiempo que lo cubriremos. Por ejemplo, cubriremos un máximo de 1 comprimido por día de dapagliflozin.
Terapia escalonada
En algunos casos, su médico tendrá que recetar cierta medicación en lugar de otra para tratar sus afecciones. Sin embargo, si el medicamento resulta menos eficaz, entonces cubriremos el otro medicamento para tratar sus afecciones.
Sustitución de genéricos
Cuando haya un medicamento genérico y de marca disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán automáticamente medicamentos genéricos, a menos que su médico solicite lo contrario. Para saber qué medicamentos de marca se aprobarían, consulte nuestro Formulario de medicamentos (Lista de medicamentos) que se encuentra en cloverhealth.com/formulary. Si el medicamento no está cubierto, puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura accediendo a las determinaciones, excepciones, quejas y apelaciones de cobertura de la Parte D.
Revisión de la utilización de medicamentos
A través de CVS Caremark, realizamos revisiones de medicamentos con receta para todos los miembros y garantizamos que esté seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que receta medicaciones. Revisamos sus registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas con las medicaciones, como los siguientes:
- Errores de medicación
- Medicamentos duplicados (porque toma otro medicamento para tratar la misma afección médica)
- Medicamentos que no son ideales debido a su edad o sexo
- Posibles interacciones negativas entre los medicamentos que toma
- Alergias a medicamentos
- Errores de dosis de medicamentos
Si identificamos un problema durante nuestra revisión, trabajaremos con su médico para corregirlo. Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Clover, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Modificaciones de seguridad de puntos de venta de opioides a nivel del Formulario de medicamentos
Para alinearnos con la política de sobreutilización de opioides de la Parte D de Medicare de los CMS, nos asociamos con nuestro administrador de beneficios de farmacia, CVS Caremark, para implementar salvaguardias que protejan su seguridad y fomenten el uso adecuado de opioides recetados. Estos no pretenden ser límites de prescripción.
| Medida | Descripción |
|---|---|
| Modificación del suministro para siete días para pacientes que no han recibido opioides* |
|
| Actualización de rechazo suave de miligramo de equivalencia de morfina (MME) de 90 mg/día (modificación de coordinación de atención)* |
|
| Modificación de rechazo suave de opioides/benzodiacepina en el punto de servicio (POS)* |
|
| Duplicación de modificación de rechazo suave de opioide de acción prolongada en el POS* |
|
| Cambios adicionales en los opioides de CVS Health para los Formularios de medicamentos estándares de la Parte D* |
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*Los pacientes con dolor relacionado con el cáncer, los pacientes con anemia falciforme, los residentes de atención a largo plazo (LTC), los pacientes en cuidados paliativos y los pacientes con tratamiento asistido por medicación (MAT) con buprenorfina están exentos de estas modificaciones.
Solicitamos que los proveedores respondan de manera oportuna a las solicitudes de la farmacia de información adicional relacionada con las alertas de seguridad de opioides. Asegúrese de que su personal de guardia sea consciente y responda con urgencia al servicio de comunicación de la farmacia. Esto evitará retrasos en el tratamiento farmacológico necesario.
Si tiene preguntas, llame al número de Atención al Cliente de CVS Caremark que figura en su tarjeta de id. de miembro de Clover. Para los planes PPO, llame al 1-855-479-3657. Para los planes HMO, llame al 1-844-232-2316.
Manejo del tratamiento farmacológico
El programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico identifica a los miembros que están en riesgo de tener posibles problemas relacionados con las drogas, ayudándolos a comprender mejor los medicamentos que toman.