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Presentación de reclamaciones del miembro

¿Qué debo hacer si me solicitan el pago anticipado de un servicio o un artículo?

En raras ocasiones, un médico o proveedor puede pedirle que pague por un servicio, artículo o medicamento por adelantado. Esto puede ocurrir cuando un proveedor no acepta Medicare o se niega a facturar las compañías de seguros por completo. En estos casos, el proveedor puede sugerirle que envíe una reclamación directamente a Clover Health para que le reembolsen.

Los médico y proveedores que tienen una relación de facturación con Clover Health siempre enviarán reclamaciones directamente a Clover Health. Si no está seguro si su proveedor facturará a Clover Health, llámenos antes de ir a su cita o antes de recoger su receta o suministros. Podemos ponernos en contacto con el proveedor para explicarle sus beneficios y los procedimientos de facturación de Clover para que sepa qué esperar.

Recuerde, en caso de una emergencia, llame al 911 o vaya al Departamento de Emergencia más cercano; Usted siempre será visto allí, no importa el estado de la red de la instalación con Clover Health.

¿Qué es una reclamación y por qué debo presentar uno?

Una reclamación es una solicitud para que Clover Health reembolse por su atención médica. Médico y proveedores que tienen una relación de facturación con Clover siempre presentarán reclamaciones directamente a Clover Health, y esta es la forma más común que Clover Health paga por su atención.

Si acepta pagar por adelantado por atención médica, también puede presentar una reclamación para solicitar que Clover Health le reembolse. Evaluaremos su reclamo y cualquier documentación acreditativa para determinar si es elegible para un reembolso y cuánto. Clover Health sigue las pautas de Medicare para realizar estas determinaciones.

¿Por qué debería evitar pagar por adelantado y presentar reclamos a Clover Health?

Nuestra máxima prioridad es proteger a nuestros miembros. Esto significa garantizar que reciba los servicios y las medicaciones que necesita, y trabajar con usted y sus proveedores para evitar afecciones que podrían poner en riesgo su salud. También trabajamos arduamente para protegerlo de costos inesperados de artículos como suministros o medicaciones. Podría correr un riesgo al pagar un servicio o artículo por adelantado.

Los proveedores y prestadores certificados por Medicare y aquellos que estén dentro de la red de Clover Health acuerdan seguir ciertas reglas sobre cuánto pueden facturar por la prestación de servicios cubiertos y cómo facturar esos servicios. Cuando un proveedor o prestador presenta un reclamo a Clover Health para el pago, podemos protegerlo de costos inesperados al comparar el monto facturado con el monto que Medicare aprueba. Esto garantiza que los pagos que realice Clover Health y usted sean correctos.

Si un proveedor no participa en Medicare, es posible que pague más de lo que se le debe pedir, posiblemente incluso más que los costos del servicio o artículo. Podría recibir un servicio o artículo que no está cubierto en absoluto, y corre el riesgo de ser responsable del costo total.

¿Qué debo hacer si ya he pagado un servicio o artículo por adelantado, y me gustaría que me reembolsaran?

    1. Recoja y haga copias de cualquier recibo o registro de los servicios o artículos que le gustaría reembolsar.
    2. Imprima el formulario de solicitud de reclamación de miembro y llénelo.
    3. Envíe por correo el formulario con copias de sus recibos y cualquier registro a la dirección en el formulario.

Clover Health se comunicará con usted si necesitamos información adicional para procesar el reembolso. Nuestro Departamento de Reclamos evaluará su reclamo y cualquier documentación acreditativa para determinar si usted es elegible para un reembolso y cuánto. Clover Health seguirá las pautas de Medicare para realizar estas determinaciones.

También podemos comunicarnos con usted si solicita el reembolso con frecuencia. Trabajaremos con usted para organizar el acceso a proveedores y prestadores que estén dispuestos a facturarle a Clover Health su atención. Haremos esto para protegerlo del costo o riesgo necesario mediante el traslado de la responsabilidad de la presentación de reclamos a sus proveedores o prestadores.

Para obtener más información sobre los servicios cubiertos o sus costos como miembro de Clover, siempre puede consultar su documento Evidencia de cobertura.


Formulario de envío de reclamación del miembro

 

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