Presentación de reclamaciones del miembro

¿Qué debo hacer si me solicitan el pago anticipado de un servicio o un artículo?

En raras ocasiones, un médico o proveedor puede pedirle que pague por un servicio, artículo o medicamento por adelantado. Esto puede ocurrir cuando un proveedor no acepta Medicare o se niega a facturar las compañías de seguros por completo. En estos casos, el proveedor puede sugerirle que envíe una reclamación directamente a Clover para que le reembolsen.

Los médico y proveedores que tienen una relación de facturación con Clover siempre enviarán reclamaciones directamente a Clover. Si no está seguro si su proveedor facturará a Clover, llámenos antes de ir a su cita o antes de recoger su receta o suministros. Podemos ponernos en contacto con el proveedor para explicarle sus beneficios y los procedimientos de facturación de Clover para que sepa qué esperar.

Recuerde, en caso de una emergencia, llame al 911 o vaya al Departamento de Emergencia más cercano; Usted siempre será visto allí, no importa el estado de la red de la instalación con Clover.

 

¿Qué es una reclamación y por qué debo presentar una?

Una reclamación es una solicitud para que Clover le reembolse por su atención médica. Médico y proveedores que tienen una relación de facturación con Clover siempre presentarán reclamaciones directamente a Clover, y esta es la forma más común que Clover paga por su atención

Si acepta pagar por adelantado por atención médica, también puede presentar una reclamación para solicitar que Clover le reembolse. Clover evaluará su reclamación y cualquier documentación de apoyo para determinar si es elegible para un reembolso y cuánto sera el total. Clover seguirá las reglas de Medicare al hacer estas determinaciones.


¿Por qué debo evitar pagar por anticipado y presentar reclamaciones por mi cuenta?

La maxima prioridad para Clover es proteger a nuestros miembros. Esto significa asegurarse de que usted reciba los servicios y medicamentos que necesita, y trabajar con usted y sus proveedores para evitar condiciones que podrían poner su salud en riesgo. También trabajamos fuerte para protegerlo de los costos inesperados, como los de suministros o medicamentos. Usted podría estar tomando un riesgo cuando paga por adelantado por un servicio o artículo.

Médicos y proveedores que están certificados por Medicare y los que están en la red con Clover acuerdan seguir ciertas reglas sobre cuánto pueden facturar por prestar servicios cubiertos y cómo facturar por esos servicios. Cuando un médico o proveedor presenta una reclamación a Clover para el pago, podemos protegerlo de los costos inesperados comparando la cantidad facturada con la cantidad que Medicare aprueba. Esto asegura que los pagos hechos por Clover y por usted son correctos.

Si un proveedor no está participando en Medicare, puede pagar más de lo que se le debe pedir, posiblemente incluso más que los costos del servicio o artículo. Usted podría recibir un servicio o artículo que no está cubierto en absoluto y correr el riesgo de ser responsable del costo total.


¿Qué debo hacer si ya pagué por anticipado por un servicio o un artículo y deseo recibir el reembolso?

  1. Recoja y haga copias de cualquier recibo o registro de los servicios o artículos que le gustaría reembolsar.
  2. Imprima el formulario de solicitud de reclamación de miembro y llénelo.
  3. Envíe por correo el formulario con copias de sus recibos y cualquier registro a la dirección en el formulario.

Clover se pondrá en contacto con usted si necesitamos información adicional para procesar su reembolso. Nuestro departamento de Reclamaciones evaluará su reclamación y cualquier documentación de respaldo para determinar si es elegible para un reembolso y por cuánto. Clover seguirá las reglas de Medicare al hacer estas determinaciones.

También podemos ponernos en contacto con usted si solicita reembolsos con frecuencia. Trabajaremos con usted para arreglar el acceso a proveedores y distribuidores que estén dispuestos a cobrarle a Clover por su cuidado. Lo haremos para protegerlo de los costos o riesgos innecesario cambiando la responsabilidad de la presentación de reclamaciones a sus proveedores o distribuidores.

Para obtener más información sobre los servicios cubiertos o sus costos como miembro de Clover, siempre puede consultar su documento de Evidencia de Cobertura.


Formulario de envío de reclamación del miembro

 

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