Formulario de nombramiento de un representante

Instrucciones del Formulario de nombramiento de un representante

Puede designar a un pariente, amigo, defensor, abogado o médico para que actúe como su representante. Un representante que es designado por un tribunal o que actúa según la legislación estatal también puede presentar una apelación o un reclamo por usted.

Para designar a un representante, debe completar un Formulario de nombramiento de un representante
( Inglés | Español ) y envíe por fax o correo electrónico a:

Clover Health
P.O. Box 471
Jersey City, NJ 07303
Fax: 1-551-226-5351

En el caso de los inscritos discapacitados o incapaces desde el punto de vista legal donde existan documentos legales pertinentes u otra autoridad legal, dicha documentación de respaldo se puede presentar como prueba de representación.

 

 

Cómo completar este formulario

Imprima o escriba. En la parte superior, ingrese su nombre completo y número de Medicare. Si designa a más de una persona, se recomienda que complete un formulario para cada una.

 

 

Sección I: nombramiento de un representante

Indique el nombre y la dirección de las personas que designa. Puede designar a un pariente, amigo, defensor, abogado, médico o cualquier otra persona calificada para que lo represente. Además, debe fechar y firmar esta sección en calidad de beneficiario, y proporcionar su dirección y número de teléfono.

 

Sección II: aceptación del nombramiento

Cada persona que designa (nombrada en la Sección I) completa esta sección. Si la persona no es un abogado, debe proporcionar su nombre y declarar que acepta el nombramiento y firmarlo.

 

Sección III: Renuncia a el pago por Representación

Su representante puede completar y firmar esta sección si no cobrará un honorario por la representación brindada. Se debe enviar un nuevo formulario junto con cada reclamo y apelación que presente.