Novologix Part B PA Policies
MedB Universal Criteria CMS 5606-A P2025
A
- Abecma 4643-A MedB CMS P2023a
- Actemra and Biosimilars MedB CMS 2423-A P2025a
- Acthar-Purified Cortrophin Gel MedB CMS 4797-A P2025
- Adakveo MedB CMS 3416-A P2024
- Adcetris MedB CMS 4463-A P2025
- Aduhelm MedB CMS 4777-A P2025
- Adstiladrin MedB CMS 5714-A P2025
- Adzynma MedB CMS 6251-A P2025
- Alhemo MedB CMS 6802-A P2025_R
- Aliqopa 2331-A MedB CMS P2023
- Alpha1-Proteinase Inhibitors MedB CMS 2453-A P2025
- Alymsys-Avastin-Mvasi-Vegzelma-Zirabev C22121-A Clover Health MedB 03-2023
- Amondys 45 MedB CMS 4564-A P2025
- Amtagvi MedB CMS 6383-A P2025
- Amvuttra MedB CMS 5499-A P2025a
- Andexxa MedB CMS 4366-A P2024
- Anktiva MedB CMS 6477-A P2025
- Aranesp MedB CMS 1982-A P2024
- Asparlas MedB CMS 4616-A P2024
- ATryn 4368-A MedB CMS P2023
- Aucatzyl MedB CMS 6731-A P2024
- Aveed MedB CMS 6296-A P2025
B
- Bavencio MedB CMS 2130-A P2025
- Beleodaq MedB CMS 4727-A P2025
- Bendamustine Products MedB CMS 2746-A P2025
- Benlysta MedB CMS 2502-A P2025
- Beovu MedB CMS 3348-A P2025
- Berinert MedB CMS 4230-A P2025
- Besponsa MedB CMS 2265-A P2024a_R
- BiCNU 4808-A MedB CMS P2024
- Bisphosphonate Drug Therapy Med B Jurisdiction 5 and 8 (IA, KS, MO, NE, IN, MI) 4367-A P2024
- Bizengri MedB CMS 6756-A P2024_R
- Blincyto MedB CMS 4231-A P2024
- Bortezomib-Velcade 3858-A MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) P2023
- bortezomib products MedB CMS 4479-A P2024
- Botulinum Toxins MedB CMS 2624-A P2025a
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction E (AS, CA, GU, HI, MP, NV) 5524-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction F (AK, AZ, ID, MT, ND, OR, UT, WA, WY) 2170-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction H (AR CO LA MS NM OK TX) and L (DC DE MD NJ PA) 4499-A P2024a
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction 5 and 8 (IA KS MO NE IN MI) 4825-A P2024
- Botulinum Toxins MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3812-A P2024
- Botox Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5204-A P2024
- Botox Med B Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5218-A P2024
- Botox MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2163-A P2024
- Breyanzi MedB CMS 4514-A P2025
- Brineura MedB CMS 4714-A P2025
- Briumvi MedB CMS 5738-A P2024
C
- Cablivi MedB CMS 4856-A P2024
- Camcevi MedB CMS 4764-A P2025a
- Carmustine MedB CMS 4808-A P2025
- Carvykti MedB CMS 5266-A P2025
- Casgevy 6291-A MedB CMS P2024
- Cerezyme MedB CMS 4459-A P2025
- Cimzia MedB CMS 4703-A P2024
- Cinqair MedB CMS 2065-A P2025
- Cinryze MedB CMS 2189-A P2025
- Coagadex MedB CMS 4849-A P2025
- Columvi MedB CMS 6023-A P2025
- Corifact MedB CMS 4851-A P2025
- Cosela MedB CMS 4548-A P2025
- Cosentyx IV MedB CMS 6360-A P2025
- Crysvita MedB CMS 4234-A P2024
- Cyramza MedB CMS 4198-A P2025
D
- Danyelza MedB CMS 4375-A P2024
- Darzalex MedB CMS 4232-A P2024
- Datroway MedB CMS 6817-A P2025a
- Dawnzera MedB CMS 7145-A P2025
- Decitabine MedB CMS 4756-A P2025
- Deferoxamine-Desferal MedB CMS 4700-A P2024a
- Dysport MedB Jurisdiction N (FL, PR, USVI) 2164-A P2024
- Dysport Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5236-A P2024
- Dysport Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5239-A P2024
E
- Elahere MedB CMS 5671-A P2024
- Elevidys MedB CMS 6033-A P2025
- Elelyso MedB CMS 4454-A P2025
- Elfabrio MedB CMS 5935-A P2025
- Eligard-Vabrinty MedB CMS 4712-A P2025a
- Elrexfio MedB CMS 6121-A P2024
- Elzonris MedB CMS 4466-A P2025
- Empaveli MedB CMS 4739-A P2024
- Empliciti MedB CMS 4858-A P2024
- Emrelis MedB CMS 6987-A P2025
- Encelto MedB CMS 6885-A P2025 2
- Enjaymo MedB CMS 5201-A P2024
- Entyvio IV MedB CMS 2666-A P2025
- Epkinly MedB CMS 6003-A P2025
- Epogen-Procrit-Retacrit MedB CMS 1983-A P2024
- Erbitux MedB CMS 2626-A P2024
- Epogen-Procrit-Retacrit-Aranesp MedB Jurisdiction 15 (KY, OH) 5271-A P2024
- Evenity MedB CMS 2920-A P2024
- Evomela Med B CMS 4373-A P2024
- Exondys 51 MedB CMS 4233-A P2025
- Eylea-Eylea HD and Biosimilars MedB CMS 2507-A P2025
F
- Fabrazyme MedB CMS 4200-A P2025
- Factor IX MedB CMS 4852-A P2025
- Factor VIII MedB CMS 4932-A P2025a
- Fasenra MedB CMS 2419-A P2025
- FEIBA MedB CMS 4800-A P2025
- Fensolvi MedB CMS 4692-A P2025a
- Fibryga MedB CMS 6324-A P2025
- Filgrastim products MedB Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 4490-A P2025
- Firmagon MedB CMS 4455-A P2025
H
- Hemgenix C26621-A Clover Health MedB
- Hemlibra MedB CMS 4798-A P2025
- Herceptin and Trastuzumab Biosimilars MedB CMS 2474-A P2024b
- HIV PrEP MedB CMS 6541-A P2025b
- Hyaluronans MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3832-A P2025
- Hyaluronates MedB CMS 2478-A P2025
- Hyaluronic Acid Injections MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC WV VA) 5674-A P2025
- Hympavzi MedB CMS 6722-A P2025
I
- Icatibant-Sajazir-Firazyr MedB CMS 2192-A P2025
- Ilaris MedB CMS 2479-A P2025
- Ilumya MedB CMS 4697-A P2025
- Imaavy MedB CMS 6985-A P2025
- Imdelltra MedB CMS 6501-A P2025
- Imfinzi MedB CMS 2131-A P2025a
- IMIG 4807-A MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA, IN, KS, MI, MO, NE) P2023
- Imjudo MedB CMS 5656-A P2025
- Imlygic MedB CMS 4468-A P2025
- Infliximab MedB CMS 1979-A P2024
- IVIG MedB CMS 1985-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction E (AS CA GU HI MP NV) 5526-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction F (AK AZ ID ND MT OR SD UT WA WY) 2111-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2112-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction L and H (DC, DE, MD, NJ, PA, AR, CO, LA, MS, NM, OK, TX) 3997-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 4451-A P2024a
- IVIG MedB Jurisdiction 6 and K (CT IL MA ME MN NH NY RI VT WI) 3950-A P2025a
- IVIG MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA, KS, MO, NE, IN, MI) 4792-A P2024a
- IVIG Med B Jurisdiction 15 (KY, OH) 5317-A P2024a
- Ixempra C22977-A Clover MedB 04-2023
- Izervay MedB CMS 6106-A P2025
K
- Kadcyla MedB CMS 2471-A P2024a
- Kalbitor MedB CMS 2193-A P2025
- Kanuma MedB CMS 4201-A P2025
- Kebilidi MedB CMS 7025-A P2025
- Keytruda MedB CMS 1980-A P2025b
- Kimmtrak MedB CMS 5150-A P2025
- Kisunla MedB CMS 6559-A P2025
- Krystexxa MedB CMS 2206-A P2025
- Kymriah MedB CMS 3061-A P2025
- Kyprolis MedB CMS 4470-A P2024
L
- Lamzede MedB CMS 5788-A P2025
- Lanreotide Injection-Somatuline Depot MedB CMS 2750-A P2025
- Lemtrada MedB CMS 1627-A P2025
- Lenmeldy MedB CMS 6441-A P2025
- Leqembi MedB CMS 5735-A P2025
- Leqvio MedB CMS 5120-A P2025a
- Leukine MedB CMS 4458-A P2024
- leuprolide depot-Lupron Depot MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3958-A P2025
- leuprolide depot-Lupron Depot-Lutrate MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5748-A P2025
- Levoleucovorin-Fusilev-Khapzory MedB CMS 4212-A P2024
- Libtayo MedB CMS 4202-A P2025b
- Loqtorzi MedB CMS 6238-A P2025
- Lucentis and Biosimilars MedB CMS 2508-A P2025
- Lumizyme MedB CMS 2690-A P2025
- Lunsumio MedB CMS 5713-A P2024
- Lupron Depot Endometriosis-Fibroid MedB CMS 4728-A P2025a
- leuprolide depot products Prostate Cancer MedB CMS 4694-A P2025
- Lutathera MedB CMS 4236-A P2025
- Luxturna MedB CMS 2457-A P2025
- Lyfgenia MedB CMS 6293-A P2024a
- Lynozyfic MedB CMS 7065-A P2025
M
- Macugen 4461-A MedB CMS P2023
- Margenza MedB CMS 4407-A P2025
- Mepsevii MedB CMS 4203-A P2025
- Miacalcin MedB CMS 4796-A P2024
- Mircera MedB CMS 4462-A P2024
- Monjuvi MedB CMS 6297-A P2024a
- Mylotarg MedB CMS 2304-A P2025
- Myobloc MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2165-A P2024
- Myobloc Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5237-A P2024
- Myobloc Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5240-A P2024
N
- Naglazyme MedB CMS 2691-A P2025
- Neulasta and biosimilars MedB CMS 4237-A P2024
- Neupogen and filgrastim biosimilars MedB CMS 4758-A P2024a
- Niktimvo MedB CMS 6597-A P2025
- Nipent MedB CMS 4842-A P2024
- Novoseven RT MedB CMS 4799-A P2025
- Nplate MedB CMS 3371-A P2024
- Nplate Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5333-A P2024
- Nucala MedB CMS 2063-A P2025a
- Nulibry MedB CMS 4582-A P2025
O
- Obizur MedB CMS 4850-A P2025
- Ocrevus-Ocrevus Zunovo MedB CMS 2689-A P2025
- Ohtuvayre MedB CMS 6573-A P2024a 6573-A MedB CMS P2024
- Omvoh IV MedB CMS 6242-A P2025a
- Oncaspar MedB CMS 4472-A P2024
- Onivyde MedB CMS 4374-A P2024
- Onpattro MedB CMS 4238-A P2025
- Opdivo MedB CMS 2345-A P2025b
- Opdualag MedB CMS 5326-A P2025
- Orencia MedB CMS 2210-A P2024
- Oxlumo MedB CMS 4397-A P2024
P
- Padcev MedB CMS 4473-A P2025
- Pegfilgrastim products MedB Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 4491-A P2024
- Pemetrexed products MedB CMS 6298-A P2024c
- Penpulimab MedB CMS 6960-A P2025
- Perjeta MedB CMS 2472-A P2025
- Phesgo MedB CMS 4704-A P2025
- Photofrin MedB CMS 4827-A P2025
- Piasky MedB CMS 6539-A P2024_R
- Pluvicto MedB CMS 5330-A P2024
- Polivy MedB CMS 3101-A P2025
- Pombiliti MedB CMS 6203-A P2025
- Portrazza MedB CMS 4724-A P2025
- Poteligeo MedB CMS 4474-A P2025
- Proleukin MedB CMS 4239-A P2025
- Prolia and Biosimilars MedB CMS 2390-A P2024c
- Provenge MedB CMS 2409-A P2024
R
- Radicava MedB CMS 2066-A P2025
- Reblozyl MedB CMS 4717-A P2025
- Rebyota MedB CMS 5693-A P2025
- Reclast 5249-A Med B Jurisdiction N (FL, PR, VI) P2022a
- Revcovi MedB CMS 6743-A P2024
- RiaSTAP MedB CMS 6328-A P2025
- Rituxan Hycela MedB CMS 4475-A P2025
- Rituximab products MedB Jurisdiction J (AL GA TN) Jurisdiction M (NC SC VA WV) 4452-A P2025
- Rituximab MedB Jurisdiction 6 (IL MN WI) and K (CT MA ME NH NY RI VT) 3868-A P2025a
- Rituximab MedB Jurisdiction 05 (IA KS MO NE) and 8 (IN MI) 4892-A P2025
- Rituximab and Biosimilars Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5332-A P2025
- Rivfloza MedB CMS 6202-A P2024a
- Roctavian MedB CMS 6063-A P2025
- Rolvedon MedB CMS 5630-A P2024
- Ruconest MedB CMS 2194-A P2025
- Ryoncil MedB CMS 6773-A P2024_R
- Rystiggo MedB CMS 6041-A P2025
- Rytelo MedB CMS 6523-A P2025
- Ryzneuta MedB CMS 6259-A P2024
S
- Saline for Nebulizer BvD 6533-A MedB P2024
- Sandostatin LAR MedB CMS 2748-A P2025
- Sandostatin LAR Med B Jurisdiction J (AL GA TN) and M (NC SC VA WV) 5260-A P2025
- Sarclisa MedB CMS 4718-A P2024
- SCIG MedB Jurisdiction 05 and 08 (IA KS MO NE IN MI) 4803-A P2024
- SCIG MedB Jurisdictions L and H (DC, DE, MD, NJ, PA, AR, CO, LA, MS, NM, OK, TX) 5766-A P2024
- SCIG MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 5765-A P2024
- Sevenfact MedB CMS 4695-A P2025
- Signifor LAR MedB CMS 2749-A P2025a
- Simponi Aria MedB CMS 2394-A P2024
- Stelara and Biosimilars IV MedB CMS 2393-A P2025b
- Skysona MedB CMS 5629-A P2025
- Soliris and Biosimilars MedB CMS 1632-A P2025
- Spevigo MedB CMS 5582-A P2025
- Spinraza MedB CMS 2133-A P2025
- Spravato MedB CMS 4213-A P2024a_R
- Stelara and Biosimilars IV MedB CMS 2393-A P2025b
- Strontium Chloride Sr 89-Metastron MedB CMS 5750-A P2024
- Subcutaneous Immune Globulins MedB CMS 2541-A P2024
- Susvimo MedB CMS 5046-A P2025b
- Syfovre MedB CMS 5794-A P2025
- Sylvant MedB CMS 4476-A P2025
T
- Takhzyro MedB CMS 2670-A P2025
- Talvey MedB CMS 6123-A P2024
- Tecartus 4044-A MedB CMS P2023
- Tecelra 6581-A MedB CMS P2024
- Tecentriq 2132-A MedB CMS P2024a
- Tecentriq Hybreza MedB CMS 6667-A P2024
- Tecvayli MedB CMS 5658-A P2024
- Tegsedi MedB CMS 4731-A P2025
- Tepezza MedB CMS 4701-A P2025
- Teriparatide-Forteo-Bonsity MedB CMS 3361-A P2024a
- Tevimbra MedB CMS 6423-A P2024c
- Tezspire MedB CMS 5106-A P2025
- Thrombate III MedB CMS 4371-A P2024
- Thyrogen MedB CMS 4795-A P2024
- Tivdak MedB CMS 4991-A P2024
- Trastuzumab-Trastuzumab biologics 2167-A Med B Jurisdiction N (FL PR USVI) P2024
- Trelstar MedB CMS 4204-A P2025
- Tremfya IV MedB CMS 6653-A P2025b
- Tretten MedB CMS 5002-A P2025
- Triptodur MedB CMS 6774-A P2025b
- Trodelvy MedB CMS 4477-A P2025
- Tymlos MedB CMS 2195-A P2024
- Tysabri-Tyruko MedB CMS 1633-A P2024
- Tzield MedB CMS 5682-A P2024_R
V
- Vabysmo MedB CMS 5160-A P2025
- Vafseo MedB CMS 6684-A P2024_R
- Vectibix 6299-A MedB CMS P2024
- Veopoz MedB CMS 6135-A P2024
- Vimizim MedB CMS 4205-A P2025
- Visudyne MedB CMS 1984-A P2025
- Vonvendi MedB CMS 4868-A P2025
- VPRIV MedB CMS 4460-A P2025
- Vyalev MedB CMS 6716-A P2024_R
- Vyepti MedB CMS 4388-A P2024
- Vyloy MedB CMS 6704-A P2024
- Vyvgart-Vyvgart Hytrulo MedB CMS 5108-A P2025
X
- Xenpozyme MedB CMS 5561-A P2025
- Xeomin MedB Jurisdiction N (FL PR USVI) 2166-A P2024
- Xeomin Med B Jurisdiction 15 (KY OH) 5238-A P2024
- Xeomin Med B Jurisdiction J (AL, GA, TN) and M (NC, SC, VA, WV) 5241-A P2024
- Xgeva and Biosimilars MedB CMS 2392-A P2024c
- Xiaflex MedB CMS 2309-A P2025
- Xolair-Omlyclo MedB CMS 2546-A P2025
Z
- Zepzelca MedB CMS 4726-A P2024
- Zevalin MedB CMS 5755-A P2024
- Zevaskyn MedB CMS 6982-A P2025
- Ziihera MedB CMS 6736-A P2024
- Zoladex MedB CMS 4456-A P2025a
- Zoledronic Acid-Zometa MedB CMS 1630-A P2024
- Zoledronic Acid-Reclast MedB CMS 2391-A P2024
- Zolgensma MedB CMS 4240-A P2025
- Zulresso MedB CMS 6313-A P2024a
- Zusduri MedB CMS 7038-A P2025
- Zynlonta MedB CMS 4698-A P2025
- Zynteglo Med B CMS 5548-A P2024
- Zynyz Med B CMS 5851-A P2025