Encuesta de Evaluación de Salud

Queremos ayudarlo a estar lo más saludable posible con un servicio de atención médica pensado para usted. Complete el siguiente formulario para enviar su solicitud de manera electrónica. Imprima
este formulario para enviar por correo. ( English )


Si desea ayuda para enviar esta información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros llamando al 1-888-657-1207 (TTY 711).





Fecha de nacimiento

Al proporcionar su dirección de correo electrónico y su(s) número(s) de teléfono, usted brinda su consentimiento para recibir información de forma electrónica relacionada con su membresía con Clover Health (por ejemplo, información sobre beneficios), los programas y los servicios que se ofrecen (por ejemplo, materiales con información educativa de salud, recordatorios) y materiales de comercialización y otras comunicaciones (por ejemplo, boletines informativos, encuestas). Las comunicaciones relacionadas con su membresía con Clover o su atención médica pueden incluir correos electrónicos, llamadas automáticas, mensajes de voz electrónicos o pregrabados o mensajes de texto. Puede elegir no recibir estos tipos de comunicaciones en cualquier momento, haciendo clic en el enlace “opt out” (“dejar de recibir comunicaciones”) en cualquiera de los mensajes de correo electrónico, o poniéndose en contacto con Clover o respondiendo con la palabra STOP a un mensaje de texto. También puede solicitar una copia impresa de cualquier material que Clover le envíe de forma electrónica.


¿Cuál es el mejor método para contactarlo?

(Marque todas las opciones que correspondan)


¿Cuál es el mejor momento del día para contactarlo?
¿Tiene un contacto de emergencia, alguien que le ayude con su atención médica?


¿Cuál es su relación con usted?

No nos comunicaremos con esta persona para hablar de su salud a menos que usted nos otorgue autorización para hacerlo. Si desea otorgarnos autorización permanente para hablar con esta persona, complete el formulario de autorización de un representante o puede llamar al 1-888-657-1207 para obtener ayuda.



¿Qué inquietudes tiene acerca de mantenerse saludable en este momento?

(Marque todas las opciones que correspondan)


¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el lugar en el que vive?

¿Con quién vive?

(Marque todas las opciones que correspondan)

En general, diría que su salud es:
¿Fuma actualmente o fumó en el pasado?
¿Aproximadamente con qué frecuencia hace ejercicio?
¿Con qué frecuencia consume bebidas con alcohol?
¿Su salud limita que realice actividades moderadas, como mover una mesa, pasar una aspiradora, jugar a los bolos o jugar al golf? Si la respuesta en sí, ¿en qué medida?
¿Utiliza algunos de los siguientes elementos para movilizarse?

(Marque todas las opciones que correspondan)



¿Necesita la ayuda de otra persona para realizar alguna de las siguientes actividades?

(Marque todas las opciones que correspondan)

En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado algunos de los siguientes problemas?

¿Ha tenido poco interés o satisfacción en hacer cosas en las últimas 2 semanas?
¿Se ha sentido triste, deprimido/a o sin esperanzas en las últimas 2 semanas?
¿Con qué frecuencia en las últimas 4 semanas ha tenido problemas para pensar o recordar?
¿Durante las últimas 4 semanas, con qué frecuencia hubo alguien disponible para ayudarle en caso de que necesitara ayuda? Por ejemplo, si estuvo enfermo/a y tenía que quedarse en cama, necesitaba a alguien con quien hablar o necesitaba ayuda con las tareas diarias.
En el último año, ¿recibió tratamiento por alguna de las siguientes afecciones?

(Marque todas las opciones que correspondan)




¿Con qué frecuencia puede tomar sus medicamentos según lo indicado por su médico?
¿Qué nivel de confianza tiene en usted mismo para controlar y manejar la mayoría de sus problemas de salud?
¿Le gustaría obtener ayuda para encontrar un médico de atención primaria (un médico principal que coordine su atención)?
¿Alguien le ayudó a completar este formulario?

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