Encuesta de Evaluación de Salud

Queremos ayudarlo a estar lo más saludable posible con un servicio de atención médica pensado para usted. Complete el siguiente formulario para enviar su solicitud de manera electrónica. Imprima
este formulario para enviar por correo. ( English )


Si desea ayuda para enviar esta información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros llamando al 1-888-778-1478 (TTY 711) de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana.*

*Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados.





Fecha de nacimiento

Cuando proporciona su dirección de correo electrónico y su número de teléfono, brinda su consentimiento para recibir información de forma electrónica asociada a su membresía de Clover Health, (por ejemplo, información sobre beneficios), los programas y los servicios que se ofrecen (por ejemplo, materiales con información de salud, recordatorios), materiales de comercialización y otros mensajes (por ejemplo, boletines informativos y encuestas). Los mensajes relacionados con su membresía de Clover Health o su atención médica pueden incluir llamadas de marcación automática, mensajes de voz electrónicos o grabados previamente, además de mensajes de texto. Puede optar por no recibir estos mensajes en cualquier momento; con ese fin, haga clic en el enlace para cancelar la suscripción en cualquier mensaje de correo electrónico, comuníquese con Clover Health o responda STOP a un mensaje de texto. También puede solicitar una copia impresa de cualquier material que Clover Health le envíe de forma electrónica.


¿Cuál es el mejor método para contactarlo?

(Marque todas las opciones que correspondan)


¿Cuál es el mejor momento del día para contactarlo?

(Marque todas las opciones que correspondan)

¿Tiene un contacto de emergencia, alguien que le ayude con su atención médica?


¿Cuál es su relación con usted?

No contactaremos a esta persona por temas relacionados con su salud, a menos que usted nos dé la autorización para hacerlo. Si desea darnos una autorización para hablar con esta persona, complete el formulario de Autorización voluntaria para la divulgación de información de salud protegida (incluido en su kit de bienvenida). También puede encontrar el formulario en línea en



Qué preocupaciones tiene respecto de mantenerse saludable ahora, en caso de tener alguna?

(Marque todas las opciones que correspondan)


¿Dónde vive actualmente?

¿Con quién vive?

(Marque todas las opciones que correspondan)

En general, ¿cómo describiría su salud?
¿Fuma actualmente o fumó en el pasado?
¿Aproximadamente con qué frecuencia hace ejercicio?
¿Con qué frecuencia consume bebidas con alcohol?
¿Su salud le impide realizar actividades como mover una mesa, usar una aspiradora, jugar a los bolos o al golf? Si es así, ¿en qué medida se siente limitado?
¿Utiliza algunos de los siguientes elementos para movilizarse?

(Marque todas las opciones que correspondan)



¿Necesita la ayuda de otra persona para realizar alguna de las siguientes actividades?

(Marque todas las opciones que correspondan)

En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado algunos de los siguientes problemas?

¿Ha tenido poco interés o satisfacción en hacer cosas en las últimas 2 semanas?
¿Se ha sentido triste, deprimido/a o sin esperanzas en las últimas 2 semanas?
¿Con qué frecuencia en las últimas 4 semanas ha tenido problemas para pensar o recordar?
¿Durante las últimas 4 semanas, con qué frecuencia hubo alguien disponible para ayudarle en caso de que necesitara ayuda? Por ejemplo, si estuvo enfermo/a y tenía que quedarse en cama, necesitaba a alguien con quien hablar o necesitaba ayuda con las tareas diarias.
En el último año, ¿recibió tratamiento por alguna de las siguientes afecciones?

(Marque todas las opciones que correspondan)




¿Con qué frecuencia puede tomar sus medicamentos según lo indicado por su médico?
¿Qué nivel de confianza tiene en usted mismo para controlar y manejar la mayoría de sus problemas de salud?
¿Le gustaría obtener ayuda para encontrar un médico de atención primaria (un médico principal que coordine su atención)?
¿Alguien le ayudó a completar este formulario?

Gracias por responder la encuesta. Envíenosla lo antes posible. Si tiene alguna pregunta, llame al 1-888-778-1478 (TTY 711), de 8 am a 8 pm (hora local), los 7 días de la semana.*

*Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados.



Y0129_FX039_C